十二指肠缝闭式旷置术临床应用研究

【摘要】 目的：比较幽门旷置十二指肠憩室化各种术式，探讨十二指肠缝闭式旷置术的临床应用可能性及方法。方法：通过近12年32例十二指肠缝闭式旷置术患者的临床资料分析，对比其他手术方法，观察手术并发症、手术时间及术后恢复情况。结果：32例患者中2例出现胃瘫，经禁食、胃肠减压、肠内外营养等，分别与本次手术后第15天、21天恢复；1例切口感染，经换药痊愈；1例胃癌晚期患者出院后半年因恶性消耗衰竭而亡，其余患者恢复顺利，无近期与手术有关死亡病例。结论：十二指肠缝闭式旷置术术式简便、缝闭准确、并发症少、手术时间短、创伤小、更符合损伤控制原则，尤其适用于损伤严重、年老体弱及术中生命体征不平稳者。

【关键词】 十二指肠缝闭； 旷置术； 临床研究

The Clinical Application of the Duodenum Closed Exclusion/ZHANG Qin-zeng， HOU Hua-li， ZHANG Li-biao， et al.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：103-104

【Abstract】 Objective： To compare various duodenal diverticulization operation with pylorus exclusion， investigate the possibility of clinical application and method of the duodenum closed exclusion. Method： According to the clinical data of 32 cases with the duodenum closed exclusion during the past 4 years， to compare with others technique， observe the complication， operative time and postoperative recovery. Result： In the 32 cases， 2 cases recovered in the postoperative fifteenth day and twenty-first day which occured gastroplegia. 1 case occurred postoperative infection and recovered after change dressings， 1 case with advanced stage of gastric carcinoma died after half a year， because of cachexy. Others successfully recovered， and there was no dead case who was relevant to operation in the near future. Conclusion： The duodenum closed exclusion is convenient and accurate， the trauma is little and complication is few， the operative time is short， it is more coincident with the principle of damage control，especially applies to these cases who are aged and physically weak， injure severely and don’t have stable vital sign during operation.

【Key words】 The duodenum closed； Exclusion； Clinical research

First-author’s address： The Central Hospital of Zaozhuang Coal Mining Group， Zaozhuang 277011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.054

虽然幽门旷置十二指肠憩室化术式繁多，但直到目前还没有一个满意的定型手术。本院自1998年5月开始应用十二指肠缝闭式幽门旷置十二指肠憩室化手术治疗胆胰肠结合部损伤、肿瘤、消化道出血、穿孔、胆肠瘘等共32例，操作方法简便，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自1998年5月至今应用十二指肠缝闭式幽门旷置十二指肠憩室化手术治疗32例患者，其中男24例，女8例；年龄16～84岁，平均53.4岁；车祸等外伤18例（十二指肠损伤10例，胰头损伤5例，两者同时损伤3例），医源性损伤4例，肿瘤3例（胃窦部癌肿出血不能切除2例，84岁壶腹癌局部切除1周后出血1例），溃疡出血3例，穿孔2例，胆肠瘘2例。合并心脏疾病者5例，合并有糖尿病者3例，合并高血压病者2例，合并脑血管病后遗症1例。有1次手术史者7例，2次手术史者3例，有过3次手术史者1例。

1.2 手术方法 进腹后首先处理原发病灶，行十二指肠破裂修补14例，行胰头外伤清创缝合止血5例，十二指肠切开止血4例，胆肠瘘矫治2例。然后根据具体情况决定行暂时性或永久性旷置，暂时性旷置以可吸收线、永久性旷置用双“7”号或“10”号丝线，在幽门下方十二指肠球部肠管最细处，术者用左手拇指和食指捏起十二指肠，紧贴十二指肠后壁进针自另一侧出针，将十二指肠结扎，如果感觉缝合不确切，提起结扎线再在第一结下方缝合一针。永久性旷置在胃大弯侧适宜处作切口与空肠吻合，其余处置同传统幽门旷置十二指肠憩室化手术。本组行暂时性幽门旷置十二指肠憩室化27例，永久性幽门旷置十二指肠憩室化5例。

2 结果

本组32例患者，术后应用补液、抗生素、善宁等治疗，术后第2～3天给予临床营养（视患者情况决定肠内、外营养的应用），注意保持生命体征平稳及各管道的通畅，患者恢复顺利。2例出现胃瘫，经禁食、胃肠减压、肠内营养等治疗，分别于本次手术后第15天、第21天恢复；1例切口感染，经换药痊愈；1例胃癌晚期患者出院后半年因恶性消耗衰竭而亡。其余患者均在本次手术后2周内按期拆线，无近期与手术有关死亡病例。

3 讨论

3.1 胆胰肠结合部损伤后，大量的胃肠液、胆汁、胰液漏至腹腔及腹膜后间隙，除了对周围组织的直接酸碱等化学损伤外，胃内的酸性食糜排入十二指肠，即刺激十二指肠黏膜的S细胞分泌促胰液素；食糜进入上段小肠时I细胞大量释放缩胆囊素及促胰酶素[1]，使胆汁及胰液分泌增多和增大经损伤破口流入腹腔及腹膜后流量；漏出的胆汁与胰酶混合后，未活化的胰酶原被胆汁激活，对周围组织产生严重的消化及腐蚀作用，导致大量的周围组织坏死，由于腹膜后组织疏松，感染非常容易扩散，形成严重的腹膜后感染，引发多器官功能障碍综合征（mulitiple organ dysfunction syndrome， MODS），甚至危及性命。因此胆胰肠结合部损伤后，胃肠液的分流，胆汁、胰液分泌的控制是治疗成败的关键。

3.2 Berne[2]于1968年首次报道了应用十二指肠憩室化手术治疗胰十二指肠损伤，手术效果肯定，但代价也是高昂的，不仅操作繁琐、创伤大，而且永久性完全改道不符合生理，影响日后生活质量。Cogbill于1982年报告了改良的十二指肠憩室化手术，不切除胃窦部，手术简便，损伤小[3]，缩短了手术时间，3～4周肠线吸收或胃镜下剪除幽门内荷包缝线，恢复正常食物运行轨道，符合生理，应用广泛，在难治性上消化道穿孔、出血及十二指肠内瘘等均有报道[4-6]。Vaughan等用幽门排外术或称幽门分离术治疗胰十二指肠损伤，Graham等提出幽门暂时缝合阻断术，还有学者提倡幽门旷置术（phloric exclusion）等等术式，由于未行迷走神经切断，较易发生吻合口溃疡，随着肠线的吸收，在部分病例中出现食物通过幽门至十二指肠，然后又经过胃空肠吻合口进入胃内，形成所谓的恶性循环，造成食物滞留和呕吐等症状，甚至需要再手术[7]。简化Cogbill改良憩室化手术，又称Cogbill改良憩室化手术的再简化术，不做胃空肠吻合，十二指肠暂时与胃隔离，成为低压憩室。可吸收线约在术后3～4周被吸收，恢复胃肠道正常的生理通道，手术损伤更小，手术时间更短，对患者的内环境干扰更轻，并且避免了术后两个排出道造成的胃肠运行障碍[8]。还有很多学者设计了不同的方法，张泳等[9]应用过幽门在十二指肠球部起始部用7号丝线作浆肌层环形缝合一圈结扎，再用4号丝线间断缝合包埋球部前壁，后壁不处理；吴子安等[10]用血管钳从幽门管上缘或下缘，绕幽门管后壁到幽门管前牵引一根“7”号或“10”号粗丝线，结扎丝线，使幽门管刚好闭合即可；陈一奇等[6]用3/0的羊肠线在十二指肠球部的前后壁作8字缝合，两线的同侧端分别在球部的上方和下方打结，使球部呈“闭合”状态；也有人将幽门游离1周，用胃肠缝合器作钉书机式封闭。上述方法改进都集中在将阻断的位置下移至幽门或十二指肠，因为这个位置比起幽门上方3～4 cm胃窦部要细很多，因此处理更加方便、省时。但张氏法再用4号丝线间断缝合包埋球部前壁似乎有画蛇添足之嫌；而吴氏法用血管钳从幽门管上缘或下缘，绕幽门管后壁到幽门管前牵引粗丝线结扎，在解剖关系正常情况时应该没有问题，但当解剖关系改变或有明显炎症或肿瘤浸润或胼胝性溃疡时，血管钳不易从幽门管后壁穿过，勉强穿过有穿破十二指肠或损伤胰腺组织可能；陈氏法用3/0的羊肠线在十二指肠球部的前后壁作8字缝合，两线的同侧端分别在球部的上方和下方打结，也稍嫌繁琐并有结扎不全之虞。

3.3 行十二指肠缝闭式旷置术时，术者用左手拇指、食指捏起十二指肠球部肠管最细处，最好是上部起始处有大小网膜附着，属于腹膜内位，活动度较大[11]，远离损伤、炎症、瘢痕，或损伤、炎症、瘢痕较轻处，拇、食指指尖尽量深入肠管后方并卡住，右手持针在十二指肠后方以左手拇、食指尖作导引，在组织疏松处进针，缝合结扎，结扎力度以能封闭肠腔而又不至于割裂肠管组织为佳，尤其是肠管组织水肿严重时更应注意。如果不是炎症严重或炎症时间较长，缝合一般较可靠，若第一针缝合不理想，则提起第一针缝线，十二指肠与后方间隙加大，更容易缝合且更可靠。永久性旷置做胃肠吻合位置一般选在胃大弯侧，尽量离肿瘤或病灶稍远一点，以防肿瘤生长堵塞胃肠吻合口或病灶影响胃肠吻合口。

本术式优点：由于阻断位置自幽门上方3～4 cm胃窦部下移至十二指肠，因此较简化Cogbill改良憩室化手术手术操作更加简单省时，若需作胃肠吻合位置更灵活，不受胃幽门上方切口的限制；由于不需要缝合间断缝合包埋球部前壁，因而较张氏法也简便省时；由于有术者左手拇指、食指尖作导引，缝合更准确，所以比吴氏法疗效更可靠、损伤更轻。

通过32例十二指肠缝闭式旷置术的临床应用，笔者认为该术式操作简便、缝闭准确、创伤小、并发症少、手术时间短，更符合损伤控制原则，尤其适用于损伤严重、年老体弱、伴有严重心肺等重要脏器功能障碍、术中生命体征不平稳者。

参考文献

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[7]陈一奇，吴小玲.临时性憩室化手术在治疗胰十二指肠损伤中的应用体会[J].中国实用外科杂志，1999，19（12）：760.

[8]何萍青，何德安，何奇.十二指肠损伤的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998，36（5）：292.

[9]张泳，张滨，安晓红，等.十二指肠损伤14例诊治分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（19）：4728-4729.

[10]吴子安，罗加兴，王志伟，等.幽门捆扎术在治疗十二指肠严重损伤中的作用[J].南华大学学报：医学版，2007，35（6）：882-883.

[11]彭裕文.局部解剖学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：98-102.

（收稿日期：2012-12-10） （本文编辑：王宇）

①山东枣庄矿业集团中心医院 山东 枣庄 277011

②山东煤炭卫生学校

通讯作者：张钦增

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