浅述《伤寒论》之半夏泻心汤方病机

摘要：半夏泻心汤方首见张仲景《伤寒论》，方由半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣共七味组成，半夏泻心汤方证乃素体脾虚之人少阳证误行泻下而成，病机实为脾寒胃热，气机郁滞。方用人参、大枣、炙甘草健脾益气，辅以干姜温阳祛寒，黄芩、黄连苦寒性泄热，中阳既足，邪热亦清，则痞满自除。故该方实有脾胃同治，寒温并调之功，除痞止呕乃其用。其取效之关键，必须以辩证为脾寒胃热，中焦气机郁滞者为宜。

关键词：《伤寒论》；半夏泻心汤；病机

【中图分类号】R222.16【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0070-01

半夏泻心汤方首见张仲景《伤寒论》，方由半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣共七味组成。吾每读方书，总觉得古今皆有很多医者对半夏泻心汤方见解不一，注解混乱。于是反复阅读，遍查诸书，仔细推敲，而后略有思绪。现将余肤浅之见简述于下，以供同仁分享，若有不妥，以期指正。

现代中医教材将半夏泻心汤方归纳为调和肠胃[1]方，认为其功效为寒热平调、消痞散结；主治为寒热错杂之痞证，临床以心下痞，但满而不痛，或呕吐，或肠鸣下利为主症。言其方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕；臣以干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气以补脾虚为佐药。使以甘草补脾和中而调诸药。全方寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施以顾虚实。当代经方大家胡希恕认为方中人参为健胃之药，胃健则气血津液生化有源，于本方中专主于胃虚而心下痞硬。因胃虚而客邪凑于胃，故用芩、连去其邪热，半夏合干姜为《经匮要略》的半夏干姜散，用于化饮止呕，甘草、大枣助人参健胃安中，全方共奏健胃化饮，祛痰消痞之效[2]。然清代医家汪昂则认为方乃手少阴、足太阴药也，苦先入心，泻心者必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣以降阳而升阴也；辛走气，散痞者必以辛，故以半夏，干姜为佐，以分阴而行阳也；欲通上下，交阴阳者必和其中，故以人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中，则痞热消而大汗以解矣[3]。纵观各位医家之见解，可为仁者见仁，智者见智，然究竟谁是谁非，我认为必须追根溯源。

半夏泻心汤方首见于《伤寒论》第149条，经云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤症具，而以它药下之，柴胡证仍在，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”而《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》又云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”张仲景认为伤寒五、六日出现“呕而发热”时，当属少阳证，应予小柴胡汤，如果误用泻下之法，但病情没有变化时，仍然可用小柴胡汤治疗。如果误下后出现了“心下满而硬”的症状时，属于水热结胸证，应予大陷胸汤泻热逐水。如果出现了“满而不痛”的症状，就应该用半夏泻心汤治疗。第一种变证应属素体强健而胃多水饮之人，虽说误用泻药将邪热诱入而正气未伤，所以可用泻热逐水而解；第二种变证当属素体脾气不足之人，误用泻药则邪热诱入且脾阳亦伤。由此可见，半夏泻心汤症乃素体脾虚之人少阳证误行泻下而成。因少阳经多气少血，伤寒邪气传于少阳后易从阳化热，若少阳证误行泻下，则已化之邪热随势入胃，不足之脾则阳气更伤。脾胃同居中焦，为阴阳升降之枢纽；脾属阴易寒易湿，胃属阳易热易燥；脾主运化，胃主受纳；脾宜升，胃宜降。误下伤阳者，脾之阳也。脾阳受损则运化无权，气滞于中而成痞；胃被热扰则胃之纳降失常，胃气上逆而成呕。所以本方之证，实为脾阳不足，胃热壅滞而成。

细看半夏泻心汤，方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草七味药物组成，其中人参、大枣、炙甘草甘温益气，补脾之气无疑，若伍干姜，似理中汤方（人参、干姜、白术、炙甘草）去甘温燥湿之白术，加益气健脾之大枣，实乃益气健脾，温中祛寒之用。黄芩、黄连者，苦寒以泄胃中之热。《医方集解》曰“苦先入心，泻心者必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣以降阳而升阴也”认为该方用黄连、黄芩以清心的说法肯定是错误的。因为古人此处之所谓心者，实乃胃矣。半夏者，古书记载其主治繁多，如《神农本草经》载：“主治伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆，头眩，咽喉肿痛，肠鸣，下气，止汗。”《名医别录》载：“消心腹胸膈痰热，咳逆上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，疗萎黄，悦泽面目，堕胎。”《本草求真》载：“半夏专入脾胃胆兼入心，书言辛温有毒，体滑性燥，能走能散，能燥能润，和胃健脾，补肝润肾数语，业也道其主治大要矣。”现代中药学谓其苦辛性温，功用燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、外用消肿止痛[4]。概而言之，燥湿取其辛温，降逆因其苦降；痰者湿之聚，燥湿故能化痰。言其消痞散结，实为化痰之功。所以其功用不过燥湿与降逆尔。至于于其治病似繁，总因痰湿为患，变化多端。方书言本方之以半夏为君，用其散结除痞，甚为不妥，实为用其苦降以降逆气止呕吐。至于痞满之症，乃因脾阳不足，胃热壅滞而成，病机实为脾寒胃热，气机郁滞。方用人参、大枣、炙甘草健脾益气，辅以干姜温阳祛寒，黄芩、黄连苦寒性泄热，中阳既足，邪热亦清，则痞满自除。故该方实有脾胃同治，寒温并调之功，除痞止呕乃其用。至于由半夏泻心汤演化而出的生姜泻心汤、甘草泻心汤合称三泻心汤，乃仲景学说精华之一，仲景皆谓其治疗“痞证”，病机皆为脾阳虚损，运化不足水湿与邪热滞留中焦，阻滞气机，升运失常。其区别在于半夏泻心汤偏于泄热，生姜泻心汤偏于祛湿，甘草泻心汤偏于调中。

现代报道中半夏泻心汤被广泛应用于急性胃炎、急性肠炎、反流性食道炎、胆汁反流性胃炎、喷门痉挛等胃肠道疾病，然其取效之关键，必须以辩证为脾寒胃热，中焦气机郁滞者为宜。总之，半夏泻心汤方的基本病机为脾寒胃热，气机郁滞；其主要功效为寒热平调、理运中焦；其主治范围无论中医辨病痞、满、呕、利，还是西医诊病胃炎、肠炎、喷门痉挛皆应谨守病机。

参考文献

[1]邓中甲.《方剂学》[M].北京：中国中医出版社，2002：88～89

[2]冯世伦.《胡希恕讲伤寒杂病论》[M].北京：人民军医出版社，111～112

[3]王昂.《医方集解》[M].北京：人民卫生出版社，266～268

[4]黄兆胜.《中药学》[M].北京：人民卫生出版社，333

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