循证医学与心理治疗的关系研究

【摘 要】本文采用文献检索和查阅的方式对循证医学与心理治疗的研究做了一个概述，分别从循证医学模式的界定、临床心理治疗与循证医学模式的关系、循证医学思维模式在临床心理治疗的实践应用方面进行总结。同时针对循证医学与心理治疗的现状与不足做出了总结，提出了展望。

【关键词】循证医学模式；临床心理治疗；最佳证据；展望

20世纪七、八十年代的循证医学领域就在医学界刮起了一场科学至上的潮流，当然具有医学性质的临床心理治疗也被卷入这场潮流之中。在1952年艾森克发表的《心理治疗的有效性：一个评估》书中，对8053例心理治疗患者的24个研究报告进行了总结，却得出了质疑心理治疗有效性的结论，即接受心理治疗越多反而治愈率越低。这使得心理治疗在学术界受到强烈的质疑。1994年Lambert & Berlin在得出心理治疗总体有效结论的同时，还得出惯常使用的各种心理治疗法对于大部分患者以及他们的问题都具有大致相当的效果。2005年APA出版的《心理学中的循证实践》标志着循证心理治疗的产生。

1 循证医学

循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。

1.1 循证医学模式应用与心理治疗的理念

循证医学模式打破了传统医学模式，传统临床模式是以临床医生对患者的个人诊疗意见占据优势的模式，而在循证医学模式指导下的医生在对患者进行诊断时应该主要结合三点进行：（1）善于搜集研究有关疾病的最新科学研究结果并以此作为指导疾病治疗的指南；（2）充分考虑患者利益贯彻以人为本思想在良好的医患关系基础上结合患者意愿；（3）充分结合医生和专家的行医经验。三者结合以帮助医生谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。

那么在咨询过程中从三大方面要求治疗师要贯彻循证医学思维模以提升对来访者症状诊断、治疗方案和治疗效果的精确性、系统性、有效性。诊断过程中治疗师对于来访者案例分析及诊断也要注重证据，以便患者尽可能得到最合适的治疗方法。

1.2 循证医学模式应用于心理治疗的步骤

我国学者杨文登在《循证心理治疗》一书中循证医学模式实践的主要基本步骤包括：（1）提出正确、具体的临床问题问题（Asking）；（2）获取可能的最佳证据（Accessing）；（3）批判地评价检索到的研究证据，以选择最佳的并且可供使用的证据（Appraising）；（4）決定最佳证据是否能迁移到真实情境中；（5）根据证据进行治疗；（6）治疗完成后，进行即时的总结，为下一次相似的治疗寻找更好的应对方式。

2 循证医学思维模式在临床心理治疗的实践应用

循证医学模式应用于临床心理诊断是一个过程，在初期偏向于实证研究证据的支持，1992年美国心理学会出版的《训练与传播实证有效的心理治疗》认为心理治疗是“实证支持的疗法”（empirically supported treatments，EST）本文章提供了25个EST清单，这些清单都是经过严格验证。后期才将循证心理治疗替代EST.循证心理治疗是指治疗者在意识到病人的人格、文化与偏好的情况下，将最好的可供使用的研究证据与临床的专业技能整合起来以指导心理学具体实践。

2.1 循证医学模式应用于临床心理治疗诊断

虽然对治疗的基本阶段的定义并不完全一致，但大体殊途同归，心理咨询与治疗必要的步骤：对患者心理诊断阶段、帮助和改变阶段及结束阶段。而心理诊断阶段又可细分为信息的收集、心理诊断、信息反馈和治疗目标的确立这样几个阶段；帮助和改变阶段又可细分为领悟及修通（workingthrough）2个阶段。从所看文献中大致可总结出循证医学模式在指导心理治疗中的应用主要包括三个方面：（1）治疗者在临床上的经验是否丰富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究证据；（3）病人的人格特点、文化水平与兴趣爱好。

常用的国外心理治疗方法有以下几种：行为疗法、森田疗法、认知疗法、认知疗法、精神分析疗法、支持性心理疗法、催眠疗法、认知行为疗法、音乐治疗等。以针对神经症治疗为例，临床实践和大量文献查阅都表明，目前针对神经症治疗的比较广泛且有效的两大治疗方法分别是行为疗法和森田疗法。

荟萃分析对治疗神经症的这两种方法使用做出了指导。首先两种疗法在对神经症治疗方面都有局限性，行为疗法是基于西方实证研究基础上的一种疗法，其中广泛使用的比较成型的技术有系统脱敏疗法，但是荟萃分析后总结的结果是此法对于由明显环境因素引起的某些恐怖症、强迫症特别有效。但是，有些症状则是因为患者本身神经症性格在特定的实际环境中所有的特定表现，脱敏疗法中的消退与塑造的行为则也只是针对某一环境才表现的，这也就存在一个所谓治标不治本的局限。但是强迫症在神经症患者中占据较大比例，个案及群体观察报道也不少，但究竟对于何种程度采取何种方法却无系统评价结果给予回答。而森田疗法理论思想是东方古老道家疗法与禅宗思想，相比于前者从理论上是可以使所有神经症患者痊愈的，但应用于实践的情况确实复杂的，也有许多研究表明森田疗法效果不尽人意。存在诸如患者症状过重病情易反复使得对于长期的治疗失去信心；或者患者所处的文化背景不符合森田疗法的文化以致产生偏见不能接受。

假如已有设计性对照研究结果及其系统评价证明这两种疗法各自的疗效，以及两者结合的疗效评价。那么笔者认为通过循证以为患者找到有效长久的治疗方法从而减少无效治疗给患者家庭带来的人力、物力、财力的浪费，有其必要性。

循证证明的有效治疗方法也使得各指南对心理治疗方法做出了推荐。如CBT在NICE指南中，除评估阶段外，整个治疗期间均推荐进行心理治疗。但单独心理治疗只可用于轻、中度抑郁症状；重度的必须与药物联合治疗，不能单独使用心理治疗。

2.2 循证医学模式也为心理治疗的副作用提供了证据

随着对证据的总结累积，循证医学模式认为心理治疗也并像人们想象中那么安全其也存在一定的副作用。但关于这方面的资料也是有限的，因为副作用的产生可能并不只是心理治疗这一个因素造成。有文献报道过英格兰及威尔士184个心理服务机构中接受心理治疗的患者曾参加过一项心理治疗国家调查（The National Auditof Psychological Therapies）主要是对成年的抑郁症患者和焦虑症患者在接受心理治疗后的疗效进行大规模调查。在近15000名受访者中，结果显示大约有5%的患者认为心理治疗给他们带来了持续存在的副作用。少数民族、非异性恋者、盲目进行心理治疗者报告副作用的比例更高。那么对于是否选择心理治疗，心理治疗方法的选择进行评估确认都需要依靠循证证据作为指导。

2.3 对搜集到的证据进行批判评价

循证医学模式将随机对照试验的系统评价和元分析纳入为最高等级的证据。因为在收集到的多种多样的证据中，并不是所有证据都能够很好地推广至患者的临床治疗中。那就要根据相应的标准对这些证据的权重进行评价。而循证医学模式的实践就为此提供了一个可供参考的评价标准。

2.3.1 最佳证据的搜集

实验法是科学心理学的标志。所以证据来源之一就是严格实验条件下的随机对照实验（Randomized Controlled Trial，RCT），主要是指在严格的实验室情境下严格控制无关变量并将大样本患者随机分配为试验组与对照组。前者进行治疗，后者则不进行治疗或者给予安慰剂。若试验组经统计分析具有显著改善，那么就能证明这个治疗模式是成功的并施以推广。当然研究者提供的证据也可以是应用研究者在真实情境中的得出的“临床发现”。临床观察、质性研究、单一个案研究等都可以作为证据进行使用。

在心理治疗中经常使用的测量量表，它作为一种测量工具和研究手段，它的标准化使得心理变量得到了间接测量。且它所得常模取样必须是随机取样的具有代表性的大样本，这样常模才可成为临床诊断的标准之一。不过常模也具有局限性，因为随着社会变迁环境变迁，人的心理也会发生相应的变化。但在一定时间内是趋于稳定的，这就意味着心理测验有这类似于循证医学的研究方法。

2.3.2 心理治疗搜集最佳证据的局限

就像之前论述的那样，心理治疗有其自有的特点。以上述随机对照试验的方式进行实验也是有局限性的。就像“安慰剂”的使用，因为有国外学者在利用元分析证明心理治疗有效性时得出了一个各种心理治疗方法对于患者来说都是有一定效果的。而这也就违背了随机对照试验中设立“安慰剂”的初衷。而且RCTs要求实验组和控制组是要高度同质的，在心理治疗的时候并不会强调这一方面。那么RCTs中的样本本身就带有偏倚。患者具有主动性，会主动选择自己满意的治疗方法治疗师，那也就是说随机对照试验的研究结果可能不能推广至临床实践中。还有采取的“双盲实验设计”应用与心理治疗也是有局限性的，不管是对患者还是治疗师来说都是不可能实现的，他们都能在心理治疗中知道自己做了什么。同时也有不少學者质疑RCTs中的金标准：即在不考虑治疗师的培训背景和人格特点，所有的治疗师都用同样的程序和技术来治疗病人。这样就相当于所有的病人都被认为是接受了同样的治疗。对于这种标准是备受质疑的，因为心理治疗是建立在一种特殊的人际关系下的治疗技术，很有可能存在移情和反移情。所有有学者提出了使用准实验研究的方法。准实验研究能够保证心理治疗的外部效度，但是在保证外部效度方面有所欠缺。所以可以将两者更好地结合。

2.3.3 将时间因素纳入证据系统

心理治疗近年来愈来愈多地采用对照研究的方法，但是鉴于研究的难度和复杂程度，其数量仍然有限。那么，在系统评价的过程中，更应注意资料的全面和可靠性。对于某些病例可结合横向研究与纵向研究，将随着时间变迁纳入到证据系统中。这也可以理解为对心理治疗的研究过程予以研究和重视，研究心理治疗是如何起作用的，缺乏过程研究的实验设计就象没有化学反应原理的的实验。在实践的整个过程中，治疗师或研究者要时刻记录实际环境下所要解决的问题，监督控制实践过程的进展，然后以实际情况对方案进行调整修改。治疗过程或者研究过程完成后，要善于即时对自己的结果做出详细清晰的总结。同时应反思此过程中所采取的方法步骤与应急措施，对自己治疗的患者疗效进行评估并总结经验教训，为下一次相似的案例制定出更合适高效的方案。若认为自己的案例或者研究结果值得分享到学术领域也可对其进行发表，这也可为其他人寻找最佳证据提供帮助。

3 评价与展望

遵循循证证据为进行心理治疗提供了科学框架，自循证思维模式应用于临床心理治疗后，相关文献量呈指数级上升，促进了相关的心理学实践的原则、手册、指南与标准的制定这数据说明心理治疗学科逐渐成熟。

首先，循证医学模式应用于临床心理治疗为研究提供了评价标准。它可作为连接实验结果与应用于实践的中介，研究者将会更加注重其研究课题在实际情境中的实践效果贯彻“实践是检验真理唯一标准”理性思维。其次高效调节研究资源的分配以帮助研究者积极关注并高效处理研究资源去处理实际面临的问题以获得更多的有效研究，为研究领域这颗大树“施肥”以结出更多果实。最后，循证实践思维与心理咨询的联结点是考虑患者或者服务对象的利益，患者在参与循证心理治疗的过程中能够获得主动性，这为他们制定合理有效的诊断方案、选择使用的治疗方法、病情的转归、都是非常有帮助的。循证实践模式就像一个“熔炉”将他将治疗师、研究人员、线上资源管理系统、治疗患者四方面整合起来实现了更好更快的沟通合作。“求真”“高效”“透明”“利民”是笔者认为此模式应用于科学研究领域的四大闪光点。循证医学模式体现的正是现代科学精神，同时也为人文社会科学实践领域开辟了一条更为光明的道路。

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[责任编辑：朱丽娜]

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