关于十八大以来医疗体制改革和医疗服务变化的调查报告

摘 要：十八大以来的五年里，医保新政、国家基本药物制度、村民免费体检、健康档案、分级诊疗制度、医联体等新政策给大北山村村民的生活带来了巨大变化。本次调查采用对村民问卷调查和对村卫生室村医访谈两者相结合的方法，以期对十八大以来村民感受到的醫疗体制改革和医疗服务变化有一个深入的了解，将马克思主义基本原理与社会实践相结合，更好地学习运用相关理论。

关键词：十八大 医疗体制 医疗服务

一、调查背景及调查情况简介

2012年10月，中国共产党第十八次全国代表大会在北京召开，回顾总结了改革开放以来的历史进程和宝贵经验，阐述了科学发展观的科学内涵和根本要求，使马克思主义中国化达到了新的高度。在十八大精神的指导下，五年来，我国在政治、经济、文化、社会、生态等方面取得了突出性建设成果，综合国力和人民生活水平稳步提高。

今年暑假，我选取了“十八大以来医疗体制改革和医疗服务变化情况”这一调研主题，于2017年7月在山东省威海市环翠区羊亭镇大北山村，集中进行了为期五天的实地调查。调查主要通过两种方式进行，对村民采用问卷调查，对村卫生室的村医进行访谈录像。以期对十八大以来的五年里村民感受到的医疗体制改革和医疗服务变化有一个深入的了解，将马克思主义基本原理与社会实践相结合，更好地学习运用相关理论。

二、调查内容及数据分析

1.被试对象的基本信息和对医疗服务变化的总体评价。参加问卷调查的大北山村村民共30人，其中女性16人，男性14人。因为年轻人大多数在威海市里及外地工作买房，户口相应的落在当地，留在村里居住的大多是中老年人，因此参加本次问卷调查的村民也多为中老年人。（图1）

参与调查的30人中，13人每年用于治病方面的费用在500到1000元之间，9人的花费在1000到10000元之间，7人的花费低于500元，1人的花费在10000元以上。可见，绝大多数村民每年用于治病方面的费用能控制在1万元以内。这主要得益于十八大以来大北山村全覆盖的新型医疗保险和免费体检等项目的成功实施。（图2）

当被问及十八大以来的五年里，医院的服务、收费、治疗等方面有什么变化时，村民普遍表示：十八大以来的五年，各级医院的服务越来越周到，收费公开透明，有理有据，开药和做检查前大夫会先与病人商讨治疗方案再施行。总体来说，村民感受到医疗服务在不断优化，向着便民利民的方向发展。

2.医保新政——让城乡居民平等享受公共医疗 。2013年12月2日召开的全市居民基本医疗保险工作会议，印发了《威海市居民基本医疗保险暂行办法》。从2014年1月1日起，全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实现有机整合，正式实行新的城乡居民基本医疗保险政策。

威海市人力资源和社会保障局局长刘勤显表示，“统筹推进城乡社会保障体系建设是党的十八大报告中提出的目标要求。今年，为深入贯彻落实党的十八大精神，我市启动了全域城市化带动市域一体化发展战略，明确提出探索整合城乡居民医疗保险办法，逐步实现同城同待遇”。

调查了解到，威海市居民基本医疗保险属于政府举办的社会保险，不以盈利为目的，收取的保险费全部用于参保人员。医保新政将参保居民个人缴费分为两档，并将缴费档次与医保待遇挂钩。具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民可打破城乡界限，任选缴费档次，并享受相应档次的医保报销待遇。居民医疗保险采取政府补助与个人缴费相结合的方法。（表1 图3）

据大北山村会计室统计，现在在村里居住的村民全部参加了威海市居民基本医疗保险。大北山村成功实现了医疗保险全覆盖，这与村里的领导干部们深入群众，贯彻落实十八大精神是分不开的。

在问卷调查中，村民普遍表示，参加居民医疗保险对老百姓好处很大。每年医疗保险费用都是自己上缴一部分，政府再补助一部分。特别是医保新政实行后，大医院起付线下降，报销比例也有提高，吃药看病有了保障。

医保新政实行医疗费用即时结算，居民不用再像以前一样先垫付全额医疗费再到经办机构报销，而是可以在医院直接结算，并且只需支付个人负担的医疗费。医保新政报销方式的改革，真正让老百姓得到了便利和实惠，是医保新政的又一大亮点，参加调查的村民对此赞不绝口。

3.国家基本药物制度在威海市全面实施。国家基本药物制度是从2009年起开始实施，预计在2020年之前完成城乡全覆盖的一项国家政策，能够保证基本药物足量供应和合理使用，推动卫生事业发展，惠及民生。在威海市，国家基本药物制度已经全面实施，基层医疗机构全部使用基本药物，非基层医疗机构基本药物的使用要占一定比例。

以大北山村村民的就医习惯为例：村卫生室和羊亭镇卫生院的药房里只有国家基本药物；而市里的大医院，如威海市立医院，威海市立第二医院，威海市中医院等，药房里既有国家基本药物又有非基本药物，就医时大夫可根据病情需要给患者开基本药物或者非基本药物。这又与分级诊疗制度有关。

不过，参与调查的大多数村民表示并不了解国家基本药物制度，只是觉得近年来去村卫生室、羊亭镇卫生院、市里的大医院看病，拿药的花费比以前下降很多。（图4）

在被问及近年来去民营药店买药感觉药品价格有什么变化时，大多数村民表示并无太大变化，甚至觉得药品价格上涨的人数多于药品价格下降的。这是因为民营药店并不在执行国家基本药物制度的范围内，所以药品价格没有下降。这也是很多村民表示去医院看病比去药店买药便宜的原因所在。可见，对国家基本药物制度，大多数村民虽然不了解，却已经在享受这一制度带来的福利了。（图5）

4.村民免费体检的开展与健康档案的建立。十八大以来，在大北山村开展的村民免费体检，也是一项惠及民生的新活动。大北山村村卫生室在羊亭镇卫生院的统筹安排下，每年组织所有的村民参加一次免费体检，体检项目有血常规、尿常规、生化检验、B超、血糖、血脂、心电图等。近年来又增加了对城乡适龄妇女宫颈癌和乳腺癌的排查。

所有参与调查的村民都表示，每年都会参加村卫生室组织的免费体检。在体检中，村民普遍关心的项目有心脏、血液疾病、血糖、血压、血脂、妇科疾病等其他慢性病。（图6）

在被问及免费体检带来的好处时，村民表示，最主要的两点是省钱和方便。如果自己单独去医院，不仅要花很多钱，而且需要很长时间。这样村里组织集体检查，很方便就做完了。

更贴心的是，体检结果出来后，大北山村村卫生室的村医会亲自把体检报告送到家里，针对每一位村民讲解体检报告各项指标说明的健康问题，提出相应的建议。尤其是慢性病和妇科疾病，如果不每年做体检，自己很难感觉出来已经患病，等到身体出现大问题时再去医院，可能病情就已经恶化，无法及时治疗。因此，疾病早知道、早治疗是组织免费体检最主要的目的。

每次的体检报告，村医都会给每人整理成一册，上交到羊亭镇卫生院统一保管，放入村民个人的健康档案。以后村民去羊亭镇卫生院看病时，可根据健康档案进行疾病排查诊断，提高诊断效率和准确率，是村民健康的有力保障。

5.分级诊疗制度。分级诊疗制度是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，有利于合理配置医疗资源，深化医药卫生体制改革，建立中国特色基本医疗卫生制度，提高人民的健康水平。

分级诊疗制度的内容包括：明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位、大力提高基层医疗卫生服务能力、整合推进区域医疗资源共享、加快推进医疗卫生信息化建设等。

参与问卷调查的村民表示，以前的分级诊疗要求先去基层医疗机构就诊，有基层医疗机构开具的证明才可以转到高一级医院继续治疗并得到医疗保险的住院报销。如果直接去威海市里的大医院而不经过羊亭镇卫生院批准，住院费用医疗保险不予报销。这就给村民看病带来了很大不便，转院不仅手续麻烦，还会耽误治疗。

而十八大以来，转院手续逐步简化，现在医疗保险已经没有转院这一说法，大北山村村民可以根据病情需要，直接选择不同级别的医疗机构就诊。有感冒发烧等小病时，去大北山村村卫生室和羊亭镇卫生院就可以解决，没有必要去市里大医院。（图7）

可以说，威海市医疗保险体制的改革，促进了分级诊疗制度的实施，能让村民不再担心住院报销的问题，真正按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度来选择医院。国家基本药物制度的推行，也从用药范围上给各级医疗机构做了定位和限定，使其各司其职。可见，医疗体制改革的各方面的改革是相互作用、相辅相成的，这对于促进医药卫生事业长远健康发展有很大意义。

6.新兴的医联体——李克强总理来威海考察。近年来，在分级诊疗制度加快推进医疗卫生信息化建设的要求下，威海市率先推出了医联体模式。国家卫计委定出分级诊疗路径包括以下四种：城市医联体、医共体、专科联盟、远程诊疗。其中，城市医联体主要由三级医院做牵头单位，吸纳二级和基层医院参加。

在被问及是否了解医联体时，大多数村民表示并不了解医联体，只有少部分今年去羊亭镇卫生院就诊过的村民表示了解新兴的医联体。有在羊亭镇卫生院通过医联体模式和威海市中医院的专家远程视频问诊过的村民表示，医联体给了村民很大便利，不用去市里就能接受大医院专家的治疗。（图8）

2017年4月，李克强总理来到威海孙家疃医院考察。这家中医特色社区医院与威海市中医院组建了医联体。总理察看了中医院专家在此出诊及视频远程诊疗。他说，中医讲“通则不痛”，我们就是要让优质医疗资源上下贯通，以医联体之“通”，破解群众看病之“痛”。

作为公立医院改革的试点城市，威海市以医联体建设为重点，着力构建合理就医格局。当前威海市构建了市级医联体，5处市级三级医院与12处二级医院、17处镇卫生院、社区卫生服务中心构建以技术为纽带的“1+X”医联体，纵向整合医疗资源。

在整个医联体中，威海市中医院衔接了上下级医院，上级医院是北京中医药大学东方医院、山东省千佛山医院，下级医院就有包括我开展本次调研的大北山村所在的羊亭镇卫生院在内的多家基层医院。

7.大北山村村卫生室——于大夫介绍他作为村医的工作。在本次调研活动中，除了对大北山村村民进行问卷调查，我还去大北山村村卫生室与村医于大夫进行了一次访谈咨询。

大北山村村卫生室作为村民自家的基层医疗机构，是村民看病的第一选择。每当身体不舒服时，大家都会先去村卫生室问一下于大夫。如果是小毛病，于大夫就直接在村卫生室里给村民诊断治疗，如果需要到高一级医疗机构做进一步检查，于大夫也会给村民提出建议，方便村民去医院挂号就诊。

在被问及作为村医的这份工作时，于大夫自豪地说，从前他只是村里的“赤脚医生”，虽懂医术，却不在编制内，平时家里就是种地为主，顺便帮村民看看病。十八大以来的医疗体制改革，让他有了大北山村村卫生室村医这一份工作。从前他给老乡看病，收益主要来自开药和打针。而现在他是“正规军”，每个月领国家的固定工资。

村卫生室是非盈利性基层医疗机构，严格执行国家各项医疗政策。药房里全部是由政府招标的正规医药公司配送的国家基本药物，并且是一分钱进一分钱卖，还给村民直接扣除医疗保险报销的费用，不在药品上赚村民一分钱。除此之外，村卫生室还肩负着组织村民免费体检和建立健康档案的任务。作为最亲民的一级基层医疗机构，村卫生室在分级诊疗制度和医联体模式中也扮演了重要角色。

可以说，于大夫工作性质的改变，是十八大以来医疗体制改革在村一级基层医疗机构的缩影，有时代的印记。

三、改革中存在问题及对策建议

在互联网上，有网友披露医联体运行过程中的潜在问题时表示，通过大医院帮扶小医院，增强基层实力，让患者自愿下沉，愿望是美好的。但是在医联体的运行过程中，很容易出现上转容易、下转难的局面，大多数患者上转后不愿意下沉。而且大医院有虹吸患者、管理与临床人才的倾向。

三级医院扩张会带来医疗费用的增长，增大医保基金压力和财政负担。如果不加以调控和预防，医联体最终可能演会变成大医院重分势力范围、从基层汲取医生和患者的捷径，而不可能依托医联体来建立提升基层医疗服务能力的长效运行机制。

而分级诊疗体系建立的要义，在于将医生从公立大医院中解放出来，让患者的需求引导医生资源配置，而不是通过大医院的行政指令分派医生。

因此，应鼓励医生开设私人诊所、承包城市社区、门诊部，通过医生外流带动患者从大医院外流。建立医保医师制度，支持医生在公立大医院外开展执业，将医保定点资格从医疗机构延伸至医生个人。财政投入重点放到医保基金，通过患者“用脚投票”，激励医疗机构和医生加强服务能力，优胜劣汰。真正实现“小病在社区，大病在医院”的分级诊疗。

四、结语

通过本次调研活动的开展、资料整理和论文书写，我对十八大以来医疗体制改革和医疗服务变化对大北山村的影响有了深入了解。医疗体制改革立足于解决看病难看病贵的问题，解决老百姓身体健康的问题，是中国共产党立党为公，执政为民的体现。尽管当前的醫疗体制中还存在着诸多问题，但我始终相信，中国共产党必将带领广大人民群众不断改革，不断前行，走出一条具有中国特色的医疗体制改革之路。

参考文献：

[1]《医保新政解读：让城乡居民平等享受公共医疗》，威海网，2013年12月3日.

[2]《居民医保与商业保险有本质区别 主要体现在三点》，威海网，2014年1月8日.

[3]《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，中国政府网，2015年9月11日.

[4]《国家卫计委定出分级诊疗路径：城市医联体、医共体、专科联盟、远程诊疗。纬度不同，目的一致！ 》，静馨缘德医社 ，2017年3月14日.

[5]《威海以医联体之通 破解群众看病之痛》，胶东在线，2017年5月5日.

[6]《狐观医改》，搜狐网，2017年1月5日.

推荐访问： 调查报告 体制改革 医疗服务 变化 医疗

---