不对称性双侧唇裂的整复

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[编者案]对于不对称性双侧双裂的整复目前尚存有一定争议，如何提高整复效果是临床医生非常关注的问题。本期选择了3例（图1）不对称性双侧唇裂病例作为讨论的内容，并邀请了以下几位专家结合各自的临床经验，分别对3种双侧唇裂的整复发表自己的观点与方案。

[中图分类号]R782.2+1 [文献标志码]A [doi]10.7518/gjkg.2015.03.002

观点1

石冰[口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学）]

[专家简介]石冰，四川大学华西口腔医院二级教授，博士研究生导师、四川省科学与技术带头人。兼任中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任委员、唇腭裂学组副组长，美国微笑列车唇腭裂专家委员会委员，卫生部规化教材《口腔颌面外科学》编委，《国际口腔医学杂志》主编，《中华口腔医学杂志》《华西口腔医学杂志》等多本杂志的编委。新世纪百千万人才工程国家级人选，政府津贴获得者，国际牙医师学院院士。获国家自然科学基金资助项目8次（重点项目1次），主编和主译出版了《唇腭裂修复外科学》《唇腭裂手术图谱》《唇腭裂综合治疗学》《Primary Cleft Lip and Palate Repair））。发表论文190余篇，SCI收录论文72篇。获中华医学奖（三等）和四川省科技进步奖2次。创建的单侧唇裂梯式旋转下降法、唇弓重建双侧唇裂整复术等新理论和技术已广泛应用于临床。

不对称性双侧唇裂是一类相对少见但较难整复获得好效果的畸形，用现代双侧唇裂整复方法固然可以很好的封闭裂隙，但因两侧裂隙长度和宽度的不对等，使得术后上唇张力不对称，组织量也不对等，最终使得形态不对称。

在不对称双侧唇裂治疗原则上，笔者建议遵循2个原则。一是尽可能在应用现在的双侧唇裂整复方法过程中，调整两侧侧唇的组织量，包括去除组织相对较多一侧的皮肤组织，将肌肉组织制备成蒂在前唇的前唇肌肉瓣等。这样一方面可以保持两侧侧唇组织量和术后张力的一致，另一方面也增加了前唇唇珠黏膜下组织量。二是采取分次修复的方法，先通过第一次唇裂整复术修复裂隙较大一侧的上唇缺损，待2-3年后，上唇整体发育平衡后，再按照二期整复的方法，予以修复。这样修复的优点是裂隙侧组织被最大限度地保留下来，使二期整复时术者游刃有余，总体效果较好，当然在修复裂隙较大一侧上唇裂隙时，如裂隙过大过宽，也可只采取类似行一侧唇粘连的方法，使得侧唇与前唇侧缘相连，留待二期两侧一起修复或再按双侧唇裂一起整复的方法修复。

依据上述认识和理由，笔者对所附3例患者的修复方案建议分别是病例1按单侧唇裂的方法修复右侧上唇裂隙，2年左右按二期整复方法修复。对病例2按双侧唇裂整复的方法一次性予以整复。对病例3可以先按唇粘连的方法，使左侧唇与前唇粘连，2年左右按双侧唇裂整复方法修复。

观点2

唐世杰 毛小炎 朱镇森 石伦刚 谢思田（汕头大学医学院第二附属医院，整形外科暨唇腭裂治疗中心）

[专家简介]唐世杰，教授、主任医师，现任汕头大学医学院第二附属医院整形美容烧伤外科、唇腭裂治疗中心主任，兼任美国唇腭裂颅颜协会（ACPA）国际会员、中国医师协会美容与整形分会委员、广东省医学会整形外科分会常务委员。1997年毕业于中南大学湘雅医学院获医学博士学位。曾先后于香港威尔斯亲王医院、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）医学中心、台湾长庚医院临床研修。在整形、美容、唇腭裂序列治疗方面具有较丰富的临床经验。以病理性瘢痕的机制与防治、唇腭裂的基础与临床研究为主要研究方向，获各类科研课题10余项，发表研究论文80余篇，其中SCI收录论文20余篇。

不对称性双侧唇裂临床上又称双侧混合性唇裂。一些学者将双侧不对称性唇裂裂隙较小一侧分成较小类型、微型以及迷你微型，并根据类型不同选择不同的手术方法。

本期讨论的3例病例综合了Ⅰ°唇裂、Ⅱ°唇裂、Ⅲ°唇裂和隐裂4种不同的类型。由于两侧唇裂表现的不对称性，临床上修复方法还有争议，本文就笔者所在治疗中心在不对称性双侧唇裂修复方面的经验作简要介绍。修复方法的选择主要由患儿皮肤软组织及牙槽骨畸形决定。基本的原则包括：重建人中、Cupid"s bow和唇珠，重建口轮匝肌环并与鼻中隔软骨固定，重建鼻底，保持两侧唇长和唇高的对称性，恢复鼻小柱的长度和鼻翼的高度。

病例1和病例2左侧为完全性唇裂，裂隙较大，且牙槽骨存在“阶梯”样畸形，鼻翼塌陷明显，术前可以通过鼻牙槽塑形得到很好的矫正。术中按Noordhoff双侧完全性唇裂修复方法定点前唇皮瓣和两侧唇峰点，利用前唇黏膜瓣和侧唇L瓣重建鼻底。分离两侧口轮匝肌并予以重建。利用两侧红唇黏膜肌瓣重建Cupid"s bow，要点是红唇黏膜肌瓣的长度要比前唇皮瓣的宽度稍长，并保留少部分肌肉以重建唇珠。根据鼻翼塌陷情况和鼻小柱长度的恢复情况决定是否行Tajima切口和鼻翼缘切口，通常完全性唇裂侧鼻翼塌陷明显，鼻小柱偏短，需行Tajima切开，不完全性唇裂侧作鼻翼缘切口，重建鼻翼和鼻小柱。图2为笔者所在治疗中心的1例双侧不对称性唇裂患儿按照上述方法修复的效果。

病例3左侧为隐裂，右侧为不完全性唇裂，按上述方法修复牺牲组织较多，这是大多数医生犹豫的地方。笔者的经验是如果按照右侧不完全性唇裂一期行单侧唇裂修复（图3），术后唇珠不明显，通常需要二期修复。也可采用单侧唇裂分侧修复一期完成（图4）。

唇裂手术效果的维持还与患儿术后康复护理密切相关，术后常规疤痕按摩、应用鼻撑行鼻塑形可以有效地减少瘢痕增生引起的唇畸形，防止鼻翼塌陷。

观点3

黄水清（宁夏医科大学总医院口腔医院口腔颌面外科）

[专家简介]黄永清，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。宁夏医科大学口腔医（学）院口腔颌面外科首席专家，学科带头人，口腔颌面外科主任。率先在宁夏回族自治区开展了唇腭裂的序列治疗，个体化唇腭裂手术的治疗、语音评估治疗、心理治疗等，取得了满意的疗效。主要研究方向是口腔颌面部畸形的基础和临床研究。主持国家科技部863子项目1项，主持国家自然科学基金2项。近来在核心期刊发表论文30余篇，SCI收录4篇。

不对称性双侧唇裂的整复手术由于其畸形的严重程度及复杂性，因此临床治疗上尚存在争议。笔者结合自身的临床经验，对上述3个病例进行逐一分析。

病例1该患儿的不对称性双侧唇裂，其特点：左侧上唇呈完全性唇裂，且鼻底裂隙较宽；右侧为不完全性唇裂，红唇部裂开，白唇处皮肤呈一浅凹，前唇红唇不明显，但无明显上翘，人中较宽。结合其畸形特点，两侧唇畸形均较明显，且右侧不完全性唇裂唇峰点较高，若单纯行左侧唇裂修复术难以达到预期效果，笔者为其制定手术方案为：一期行双侧唇裂修补术，采用原长法，左侧鼻底黏膜的修补可用PL瓣法修补鼻底黏膜。术中可能遇到的难点是人中处皮肤的去留问题，笔者认为术中定点将人中予以标记，可将多余的人中皮肤予以去除。因较宽的人中术后反而会给患者带来上唇松垮，不自然的印象。

病例2该患儿的不对称性双侧唇裂，其特点：左侧上唇为完全性唇裂，鼻底裂隙不宽，右侧为不完全性唇裂，前唇唇红较为丰满，但前唇较短，无明显上翘及歪斜。关于该类畸形，往往为临床医生带来困扰和矛盾，一方面双侧唇裂本身的组织量就较少，若双侧侧唇组织量较少可以采取利用前唇部分唇红修复红唇的方法，但结合两侧裂隙侧的侧唇，有时术后效果并不十分满意，往往出现上唇分为三部分的情况；另一方面若将前唇的黏膜翻做口腔前庭的黏膜，则较短的人中长度又会给患者带来上唇较短，尤其是侧唇组织不够丰满的情况下，会出现上唇过紧的现象。综合考虑，结合笔者的临床经验，个人倾向于行传统的原长法修复术，将前唇黏膜翻转向内，两侧侧唇恢复上唇的外形，重建口轮匝肌。

病例3该例双侧不对称，陛唇裂，其特点：右侧为不完全性唇裂，鼻底尚完整，左侧为微小型唇裂，人中凹结构存在。此类型的双侧唇裂对临床医生来说较为棘手，本身的畸形情况不是很严重，但手术方案反而不好制定。若按照双侧唇裂手术会给患者带来新的瘢痕和畸形，若按照单侧唇裂手术又会出现术后人中嵴不对称的情况。笔者的观点认为，此类患儿往往需结合医生本人的治疗意见及家属的意愿来制定其手术方案。一类即为不愿行左侧唇裂修复术，因其左侧的唇畸形不明显，该患儿可先行右侧唇裂修补术，即按照单侧唇裂的手术方案进行手术，术后观察，待左侧微小型唇裂的畸形表现更为明显时再行手术；一类为一期即行双侧唇裂修补术，因患儿鼻部畸形不明显，治疗主要集中在唇的解剖结构的恢复，因该患儿人中结构尚存在，故右侧唇裂可按照单侧唇裂修补原则进行，左侧以微调整为主，主要恢复人中嵴的走向以及恢复不连续的唇红缘。

结合以上3个病例，可以看到，双侧唇裂患儿具有畸形不恒定、变化多、复杂性大的特点。以往的分类法及治疗方案在双侧完全性唇裂的病例中大家可以达成共识；但对于此次讨论的病例，在治疗原则及方案上还是存在有争议和差异的。笔者认为，不论患者的畸形程度如何，治疗始终要以最大可能地恢复上唇的外形，最小限度地去除局部组织为原则。若人中处皮肤组织较多，可以将其形成叉形瓣储备于鼻小柱旁；若前唇黏膜较多，可以将其作为口腔前庭的黏膜来加深前庭沟；若皮肤处为微小型唇裂，则可通过唇红部隐形切口的方法来进行口轮匝肌的重建，避免皮肤切口瘢痕的形成。总之，此类畸形手术方案制定较难，还需专家学者们多方交流以达到患者满意的效果。

观点4

王如 肖晶 黄海涛 尉超（大连医科大学口腔医学院口腔颌面外科教研室；大连医科大学附属第一医院口腔科）

[专家简介]王如，口腔医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。现任大连医科大学口腔医学院口腔颌面外科教研室主任、大连医科大学附属第一医院口腔科主任。中华口腔医学会唇腭裂专业学组委员，中国整形美容协会理事，辽宁省口腔医学会常务理事，辽宁省口腔颌面外科专业委员会副主任委员，大连市口腔医学会副会长。并担任《口腔医学研究》《中国实用口腔科杂志》等杂志编委。作为课题主持人先后承担国家自然科学基金项目6项，发表学术论文40余篇。出版参编书籍2部。获辽宁省科技进步二等奖1项、三等奖3项。

双侧唇裂由于更加严重和复杂的畸形程度，其治疗难度远大于单侧唇裂，且术后效果往往难以预测。临床上双侧唇裂通常分为双侧不完全唇裂、双侧完全唇裂和双侧混合型唇裂（即不对称性双侧唇裂）。不对称性双侧唇裂为一侧完全裂，一侧不完全裂，临床表现更为复杂多样，其主要的畸形表现可有前唇与两侧唇高的不协调，前唇较短，前唇的红唇线及白唇线不明显，红唇组织量不足，前颌骨旋转与两侧颌骨形成落差，鼻小柱较短或消失。

虽然到目前为止已经有多种双侧唇裂的手术方法可供临床医生选择，但尚无一种确切的方法能够满意地修复各种不同情况的双侧唇裂畸形，因而需要根据患儿不同的畸形程度、临床表现、术者的经验以及患儿家属的配合程度来进行治疗方案的设计。

病例1右侧不完全裂，左侧完全裂。患儿除唇畸形外还存在前颌骨的前突和外翻，以及鼻小柱偏斜。对于该类畸形，术前矫治是近些年来逐渐被临床医生接受并采用的治疗方法，能通过复位前突及旋转的前颌骨，延长鼻小柱和鼻衬里来降低手术的难度。该例患儿通过术前矫治可使前部牙槽骨段复位，排列成接近正常的牙槽骨弓形态，有利于减轻手术的张力；矫治后得以延长的鼻小柱可作为初次手术延长鼻小柱的组织来源。手术方案应尽可能选择原长法，用原前唇长作为修复后的唇高和人中，由于该例患儿前唇组织较丰满，红唇线及白唇线明显，颜色与侧唇较一致，可以利用前唇的红唇形成修复后的唇弓，不足之处可以采用侧唇的红唇瓣弥补。

病例2右侧不完全裂，左侧完全裂。与病例1不同的是该例患儿牙槽骨弓连续，前颌骨无明显前突，可以直接考虑采用上述的原长法进行手术修复。

病例3右侧不完全裂，左侧隐裂。该例患儿前唇的组织较之前两例更加丰满，畸形程度较轻，可以考虑分次手术方案以取得更佳的手术效果。通常先行较严重侧的唇裂修复，用Millard法恢复右侧的唇高，3个月后根据该侧的唇高再行唇隐裂的手术修复。

观点5

陈仁吉（首都医科大学附属北京口腔医院口腔颌面整形创伤外科）

[专家简介]陈仁吉，首都医科大学附属北京口腔医院口腔颌面整形创伤外科主任，唇腭裂治疗中心主任，口腔颌面外科教研室副主任；中华医学会整形专业委员会唇腭裂学组副组长，中华医学会北京整形专业委员会委员，北京医学会口腔颌面外科专业委员会常务委员，中国唇腭裂诊治联盟常务委员，硕士研究生导师。自1991年起从事唇腭裂序列治疗及颌面部软组织成形等治疗研究工作。在唇腭裂、牙槽嵴裂、面裂、唇腭裂继发鼻唇畸形、腭咽闭合不全、颌面部其他先天性畸形及外伤等继发性畸形的手术治疗方面有较为丰富的临床经验，尤其在腭裂及其他病理性语音的诊断与语音训练治疗方面有丰富的经验。发表相关论文35篇，主编专著1部，参编专著5部，参编8年制教科书1部，主编腭裂语音治疗音像教材1部，获北京市科学技术二等奖1项。

病例1双侧唇裂同期手术，直线原长法，最好先行术前正畸，将左侧裂隙变窄再行手术。

病例2双侧唇裂同期手术，直线原长法，或直线原长加唇峰再造。

病例3先行右侧唇裂修复，以确保其唇高下降到正常高度，右侧红唇组织充分利用。3～6个月后再行左侧唇隐裂修复。

（本文编辑 王妹）

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