乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析

【急性心力衰竭】

急性心衰是指由急性心脏病变引起的心排血量急剧降低导致的组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。

急性右心衰竭

急性肺源性心脏病主要为大块肺梗死引起。

急性左心衰竭

以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，临床较为常见。在此，以急性左心衰竭为主要学习内容。

病因

与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。

感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。

其他，如急性高血压病血压急剧升高；原有心脏病基础上发生的快速心律失常或严重缓慢性心律失常；输液过多、过快等。

临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次份，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

听诊双肺满布湿性哕音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心构成的奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

诊断

根据典型症状与体征，—般不难诊断。

治疗

●患者坐位，双腿下垂，减少静脉回流。

●吸氧：高流量鼻管吸氧（10～20 ml/分），湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂，严重者可用呼吸机面罩持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧。

●吗啡：吗啡3～5mg静脉注射，使患者镇静、小血管舒张而减轻心脏负荷。

●快速利尿：呋塞米20～40 mg静脉注射，利尿同时有扩张静脉作用。

●血管扩张药：①硝酸甘油，扩张小静脉，降低回心血量。②硝普钠，静滴（扩张动、静脉）。③重组人脑钠肽（rhBNP），扩血管、利尿。

●正性肌力药物：①洋地黄药物：缓慢静脉注射毛花苷c 0.4 mg静脉注射，最适用于房颤伴有快速性心室率并已有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜应用洋地黄。②多巴胺：小剂量多巴胺[<2μg/（kg·分），静脉注射]，可降低外周阻力，扩张肾、冠状动脉和脑血管。③多巴酚丁胺：增加心输出量。④磷酸二酯酶抑制剂：正性肌力及降低外周血管阻力。

●氨茶碱O.25 g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉注射。

●四肢轮流结扎。

【扩展知识】

急性左心衰竭的主要病理生理基础为心脏的收缩功能突然严重减弱，或左心室瓣膜的急性功能障碍造成血液反流，致使心排血量急剧减少，左心室舒张末压迅速升高，导致肺静脉回流不畅，肺静脉压随之升高，肺毛细血管的内压也升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。

急性肺水肿的早期由于交感神经激活，血压可升高；伴随病情受到进一步发展，血压会逐步下降，甚至出现休克。

【经典速记】

●因冠心病心肌梗死引发的急性左心衰竭较为常见。

●急性左心衰竭早期的主要病理变化为急性肺水肿。

●急性左心衰竭的典型症状是咳粉红色泡沫样痰，主要体征是双肺满布细湿哕音。

●急性左心衰竭的给氧：高流量鼻管吸氧（10～20 ml/分），湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂，严重者可用呼吸机面罩持续加压或双水平气道正压给氧。

●早期有效的治疗用药是利尿剂。

●急性左心衰竭伴高血压，宜采用血管扩张药治疗。常用的有硝酸甘油、硝普钠。

●洋地黄制剂最适用于房颤伴有快速性心室率并已有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

练习题

1.临床最常见的引发急性左心衰竭的病因是

A.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔

B.室间隔破裂穿孔

c.急性心肌梗死

D.输液过多、过快

E.严重缓慢性心律失常

【答案】c

【解析】发生急性左心衰竭的最常见的病因是冠心病心肌梗死。

2.急性左心衰竭最典型的症状是

A.面色灰白

B.发绀

C.大汗

D.烦躁

E.咳粉红色泡沫状痰

【答案】E

【解析】急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿，其主要而典型的症状是咳粉红色泡沫状痰。

3.急性左心衰竭最典型的体征是

A.心率快

B.心尖部第一心音减弱

C.双肺满布湿性哕音

D.出现第三心音

E.肺动脉瓣第二心音亢进

【答案】C

【解析】急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿，其主要而典型的体征是双肺满布湿性哕音。

4.治疗急性左心衰竭最有效的药物是

A.利尿剂

B.洋地黄制剂

C.钙离子拈抗剂

D.血管紧张素转换酶抑制剂

E.B肾上腺素能受体阻滞剂

【答案】A

【解析】迅速利尿，除减轻容量负荷外，还有静脉扩张作用，可纠正左心衰竭。

5.急性肺水肿抢救时不宜选用的药物是

A.依那普利

B.氨茶碱

C.呋塞米

D.硝普钠

F.吗啡

【答案】A

【解析】急性肺水肿由急性心衰引起，治疗措施为吸氧、吗啡、快速利尿、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱，而ACEI类药作用较慢，不适用于急性肺水肿。

6.患者。男，50岁。突起呼吸困难。咳粉红色泡沫样痰，血压190/100mm Hg。该患者的最佳治疗药物是

A.氨茶碱

B.西地兰

c.硝普钠

D.多_巴酚丁胺

E.硝酸甘油

【答案】c

【解析】患者为急性左心衰，伴高血压。硝普钠为动静脉血管扩张剂能迅速扩张血管，减轻心脏负荷，纠正心衰。

7.患者，男，70岁。急性广泛前壁心肌梗死10小时。查体：端坐呼吸，呼吸30次/分，血压110/60 mm Hg，心率120次/分。律齐。双肺底可闻及小水泡音。该患者最可能合并

A.休克

B.肺部感染

C.心力衰竭

D.呼吸衰竭

E.心肌梗死后综合征

【答案】c

【解析】患者为急性心肌梗死，合并急性左心衰竭。表现为端坐呼吸，呼吸30次，分，心率120次，分，双肺底可闻及小水泡音。

【B型试题】

（8～10题共用备选答案）

A.肺气肿

B.肺不张

C.肺水肿

D.肺脓肿

E.肺褐色硬化

8.慢性左心衰竭导致

【答案】E

【解析】慢性左心衰竭发生肺褐色硬化，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶见血丝。

9.急性左心衰竭导致

【答案】c

【解析】急性左心衰竭发生肺水肿，咳粉红色泡沫状痰为其特点，很少咯血。

10.慢性阻塞性肺疾病的主要体征是

【答案】A

【解析】慢性支气管炎、肺气肿是构成慢性阻塞性肺疾病的基础，其中肺气肿是主要的体征。

【心律失常】

心房颤动

心房颤动，简称房颤，是一种十分常见的心律失常，随年龄增加，发病率呈上升趋势。

常见病因 ①房颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时可发生。②心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血液动力学紊乱时可出现。③心血管疾病，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

心电图 ①P波消失，代之为小而不规则的基线波动，称为f波；心房率350～600次/分。②心室率极不规则，心室率一般为100～160次/分。③QRS波群形态正常，如有“室内差异传导”可增宽变形。

治疗原则 治疗原发基础病，祛除诱因。

急性心房颤动初次发作且在24～48小时之间，称为“急性心房颤动”，常在短时间内自行终止，症状明显者予以治疗。

●最初的治疗目标是减慢心室率，静脉注射β受体阻滞剂（普奈洛尔、美托洛尔）或钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米），洋地黄仍可用，但不是首选。

注意：心力衰竭与低血压者禁忌用β受体阻滞剂与维拉帕米；预激综合征合并房颤禁用洋地黄、B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。经以上处理后，房颤常在24—48小时内自行转复。如果仍未能恢复窦性心律，可改用药物或电击转复。

●药物复律现常用IA（奎尼丁、普鲁卡因胺），IC（普罗帕酮）、Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。

注意：奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，目前已很少应用。IC（普罗帕酮）在有严重器质性心脏病时不宜使用。

●药物复律无效，改用电复律。

慢性心房颤动分阵发性、持续性和永久性3类。①阵发性心房颤动：常能自行终止，发作频繁时可口服普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮。②持续性心房颤动（指心房颤动病史>3个月）：可选用普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮，也可选用电复律。③永久性心房颤动以上治疗无效者，称为永久性，此时治疗的目的在于控制房颤过快心率，可选用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂或地高辛。

预防栓塞并发症首选华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）在2.0～3.0，亦可选用阿司匹林。

其他治疗方法房颤发作频繁，心室率很快，药物治疗无效者，可行房室结阻断消融术，并同时安置起搏器。其他方法包括射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等。

【扩展知识】

房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率>150次份，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。

心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。“心律绝对不齐、心音强弱不等”是对房颤最准确的描述，当心室率快时可发生短绌脉。

一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑有如下几种可能：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过速；③转变为心房扑动（房扑）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速；⑤若心室律变为慢而规则（30～60次份），提示可能出现完全性房室传导阻滞。

【经典速记】

●心电图表现包括：①P波消失，代之为小而不规则的基线波动，称为f波；心房率350～600次/分。②心室率极不规则。心室率一般为100～160次/分。③QRS波群形态正常。

●急性房颤的最初治疗目标是减慢心室率，静脉注射B受体阻滞剂（普奈洛尔、美托洛尔）或钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米），洋地黄仍可用，但不是首选。

●药物复律现常用：IA（普鲁卡因胺），IC（普罗帕酮）在有严重器质性心脏病时不宜使用、Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。

●慢性房颤中的持续性心房颤动（指心房颤动病史>3个月）可选用普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮。也可选用电复律。

●慢性房颤房室栓塞的危险性很大，应注意预防，口服药首选华法林，可用阿司匹林。

室性期前收缩

室性期前收缩是最常见的心律失常。

常见病因①室性期前收缩可见于正常人，发生的机会随年龄的增长而增加。②心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。③洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。电解质紊乱（低钾、低镁）、精神不安，过量烟、酒、咖啡等亦可诱发室性期前收缩。

心电图表现①提前发生的宽大畸形的QRS波，时限通常>0.12秒，其前无相关的P波，T波与主波方向相反，有完全性代偿间歇，配对间期恒定；②心室并行心律：配对间期不恒定，长的两个异位室性搏动的间距是短的两个异位室性搏动间距的整数倍，并可见室性融合波。

治疗原则 ①积极治疗原发心脏病，纠正电解质紊乱等；②元器质性心脏病者、无症状者不必药物治疗；③有症状者选用β受体阻滞药；④急性心肌缺血者，如出现频发>5次/分、多源（形）性、R-on-T型、成对性等高危性室性心律失常时，首选利多卡因静脉注射，其次可选用胺碘酮。急性心肌缺血合并窦性心动过速与室性期前收缩时，如无心力衰竭者可早期选用β受体阻滞药，Ic类药物慎用。

【扩展知识】

室性期前收缩的临床表现：室性期前收缩常无与之直接相关的症状，患者有无症状或症状的轻重均与室性期前收缩频发程度不直接相关。症状可表现为心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。

听诊：室性期前收缩后出现较长的间歇，室性期前收缩第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。

【经典速记】

●心电图表现包括：①提前发生的宽大畸形的QRS波，时限通常>0.12秒，其前无相关的P波，T波与主波方向相反。有完全性代偿间歇，配对间期恒定；②心室并行心律：配对间期不恒定。

●如出现频发>5次/分、多源（形）性、R-on-T型、成对性等高危性室性心律失常时，首选利多卡因静脉注射，其次可选用胺碘酮。

心室颤动

常见病因常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物，特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧、缺血，预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。心室颤动为致命的心律失常。

心电图表现心室颤动的波形，振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群，ST段与T波。

治疗原则心肺复苏术、电除颤是室颤最有效的治疗措施。

【扩展知识】

心室颤动的临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。

【经典速记】

①心电图表现包括：心室颤动的波形，振幅与频率均极不规则，无法辨认QaS波群、ST段与T波。②电除颤是室颤最有效的治疗措施。练习题

1.慢性房颤是指房颤病史

A.>24小时

B.>48小时

C.>3天

D.>3个月

E.>6个月

【答案】D

【解析】初次发作且在24～48小时内，称为“急性心房颤动”，慢性心房颤动是指心房颤动病史>3个月。

2.房颤最常见于

A.冠心病

B.风心病二尖瓣狭窄

c.高血压性心脏病

D.甲亢性心脏病

E.缩窄性心包炎

【答案】B

【解析】二尖瓣狭窄最早出现的病理变化为左房压增高，继之左房代偿性扩张，产生房颤。

3.房颤的临床表现主要为

A.第一心音增强

B.心率<脉率

C.心室律绝对不规则

D.心尖部3/6级收缩期杂音

E.开瓣音

【答案】c

【解析】心房颤动的临床表现为心律绝对不齐，心音强弱不等。

4.下列哪种情况适宜应用洋地黄类药物治疗

A.快速心房颤动

B.Ⅲ度房室传导阻滞

C病态窦房结综合征

D.预激综合征伴心房颤动

E.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

【答案】A

【解析】因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。

5.持续性房颤指的是难以自动转复为窦性心律的房颤发作持续

A.>24小时（或48小时）

B.>72小时

c.>1个月

D.>3个月

E.>6个月

【答案】A

【解析】急性房颤指初发房颤在24～48小时以内的，持续性房颤指难以自动转复持续>24小时（或48小时）者。

6.关于阵发性房颤的治疗原则描述正确的是

A.预防复发，发作时控制室率

B.预防复发，发作时转复窦律

C.抗凝治疗，发作时转复窦律

D.转复窦律，发作时控制室率

E.抗凝治疗，发作时控制室率

【答案】A

【解析】阵发性房颤的治疗原则是预防复发，发作时控制室率。

7.对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患者，应采取的治疗措施是

A.祛除病因和诱因

B.普罗帕酮

c.维拉帕米

D.胺碘酮

E.美西律

【答案】A

【解析】无器质性室性期前收缩，如无明显症状，不必使用药物，如症状明显，以消除症状为目的。

8.风湿性心脏病患者自觉心悸、胸闷。检查发现心律不齐，心电图示：P波消失，代之为小而不规则的基线波动；心室率极不规则；QRS波群形态正常。最可能的诊断是

A.室性期前收缩

B.心室纤颤

c.心房颤动

D.心肌梗死

E.窦性心动过缓

【答案】c

【解析】本病例显示，心律不齐，心电图示：P波消失，代之为小而不规则的基线波动；心室率极不规则；符合心房颤动。

9.患者，男。70岁。突感心悸2天，心率140次/分，心律不齐，心电图提示“房颤”。治疗选用的药物是

A.缓释维拉帕米

B.普奈洛尔

C.胺碘酮

D.利多卡因

E.呋塞米

【答案】B

【解析】初次发作且在24～48小时内，称为“急性心房颤动”，最初的治疗目标是减慢心室率，静脉注射B受体阻滞剂（普奈洛尔、美托洛尔）或钙通道阻滞剂潲苯地平、维拉帕米）。

10.对药物治疗无效的反复发作的心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为

A.服用普罗帕酮

B.安置房室顺序起搏器

C.服用维拉帕米

D.服用奎尼丁

E.植入型心脏转复除颤器。

【答案】E

【解析】治疗心室颤动最有效的是除颤。对药物治疗无效的反复发作的心室颤动的患者，最适宜的治疗为植入型心脏转复除颤器。

11.陈旧性心肌梗死患者。心电图示频发室性期前收缩，首选的治疗药物是

A.慢心律

B.奎尼丁

C.普罗帕酮

D.β受体阻滞剂

E.钙拮抗剂

【答案】D

【解析】β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率，适用于陈旧性心肌梗死合并频发室早患者。

12.患者，女，67岁。持续性胸痛15小时，心电图示：胸导联V_1～5为病理性Q波，ST段抬高，频发室性期前收缩。除吸氧、镇痛外，应及早使用

A.静脉补钾

B.毛花苷C

C.利多卡因

D.美托洛尔

E.硝酸甘油静滴

【答案】c

【解析】本病例为急性心肌梗死伴有贫乏室性期前收缩，此时适宜使用利多卡因。

13.患者，女，48岁，持续性心房颤动4年，2年前曾出现言语不利、左侧肢体活动障碍。该患者长期抗凝治疗，首选的药物是

A.低分子肝素

B.普通肝素

C.华法林

D.阿司匹林

E.潘生丁

【答案】c

【解析】房颤患者需要长期服用抗凝剂，首选华法林。

【A3型试题】

（14～16题共用题干）

患者，女，54岁。心房颤动患者，突然发生一过性黑矇。2周来共发生过5次，每次持续2～15秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。

14.应考虑的诊断是

A.脑出血

B.脑血栓形成

c.脑动脉瘤

D.脑血管畸形

E.短暂性脑缺血发作

【答案】E

【解析】房颤患者有较高的栓塞发生率，上述临床症状符合短暂性脑缺血发作（TM）之诊断。

15.主要累及下列哪根血管

A.椎动脉系

B.基底动脉系

c.颈内动脉系

D.大脑后动脉

E。大脑前动脉

【答案】c

【解析】TIA的发病主要由颈内动脉系统或椎一基底动脉系统病变引起，前者中颈内动脉病变引发者，主要表现为一过性黑噱、失明或对侧偏瘫及感觉障碍。

16.最适宜的预防治疗措施是

A.阿司匹林

B.低分子右旋糖酐

c.丙戊酸钠

D.胞二磷胆碱

E.降纤酶

【答案】A

【解析】房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑栓塞。一过性黑噱症为颈内动脉系统TIA表现，预防血栓形成选用阿司匹林。

（17～18题共用题干）

患者，女性，38岁，有心脏病史4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。

17.听诊的发现最可能的诊断是

A.室性早搏

B.房性早搏

C.窦性心律不齐

D.心房颤动

E.窦性心动过速

【答案】D

【解析】心房颤动的特点：第一心音强弱不定，心律极不规则。心尖部有舒张期隆隆样杂音提示有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

18.为明确心律失常的性质应首选下列哪种检查

A.心电图检查

B.X线胸片

c.超声心动图

D.嘱患者左侧卧位听诊

E.嘱患者屏气后听诊

【答案】A

【解析】心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。对心律失常的诊断首选心电图检查。

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