2023年湖南某某钢铁有限公司棒材厂,棒三线轧钢车间“4·13”,机械伤害事故调查报告（范文推荐）

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　湖南某某钢铁有限公司棒材厂棒三线轧钢车间“4·13”机械伤害事故调查报告 2022 年 4 月 13 日 15 时 06 分左右，湖南某某钢铁有限公司（以下简称某某钢铁公司）棒材厂棒三线轧钢车间发生一起机械伤害事故,事故造成 1 人死亡。

　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2022 年 4 月 18 日组成由市应急管理局牵头，省国资委、岳塘区人民政府、市公安局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。

　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　一、事故相关情况 （一）事故现场勘查情况 某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间于 2021 年 4 月份

　正式生产，分为加热、轧制、精整三个区域。其中加热区域为一台 42*13 米的步进式加热炉，具有自动烧钢的功能；轧线为 20 架短应力轧机+5 台 KOCKS 三辊减定径轧机的组合模式，具备智能轧钢工序；精整具有矫直、倒棱、抛丸、探伤、修磨等工序，其中 9 米横移链后接智能化在线精整工序，可一键转换；12 米横移链具备自动数钢、分钢、收集、齐头、打捆、称重等自动程序，实现无人化操作。

　事故现场位于棒材厂棒三线轧钢车间 12 米链下线区域，该处防护栏杆未全封闭，落料辊道及齐头挡板未安设可靠的防护装置。设定支数的圆钢（圆钢共约 40 根，长约 6m，直径 52mm，总质量约 3.5 吨）落入接料装置后，由惠斯顿平托装置将圆钢从接料装置取出并转运到落料辊道后，落料辊道先将圆钢向打捆机方向自动运行约 1.5 米，然后自动反向运行碰撞齐头挡板进行齐头，再向打捆机方向自动运行并进行打捆。

　（棒材厂棒三线轧钢车间平面示意图）

　（二）棒三线轧钢车间 12 米落料收集区生产作业情况 棒三线轧钢车间 12 米落料收集区域在正常生产时禁止任何人进入，点检员进行日常点检维护或者组织检修时，应当按照《棒材厂操作牌、检修牌管理制度》的要求，先向操作台与电气室进行申请，登记检修操作牌登记本，将设备进

　行停电后，在操作牌位置及检修的设备控制电源箱上挂上本单位的检修牌，将能量锁钥匙带在身上，才能进入 12 米落料收集区域进行作业。任何员工如果违反《棒材厂操作牌、检修牌管理制度》，一经发现将会严格按照《棒材厂安全环保绩效管理办法》的规定，送到某某钢铁公司劳务市场，进行重新分配再就业。

　二、事故发生经过及相关情况 （一）事故发生经过 2022 年 4 月 13 日上午，某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间微信工作群里反映 12 米链接料装置偶尔有卡钢情况出现，棒三线轧钢车间主任助理李某下发检修工单给工程技术公司高线工区棒材轧线后区班。14 时 05 分左右，工程技术公司高线工区棒材轧线后区班班长王某俊带领两名班员，办理好操作牌登记、停电挂牌等流程后，在接料装置上加焊了一块钢板，焊接完成后，检修人员离场，于 14 时 20 分办理完还牌、送电手续后恢复生产。

　14 时 28 分左右，李某及点检员王某淼先后到达接料装置附近现场，观察设备的运行情况，讨论后续整改措施，期间王某淼向李某索要卷尺。15 时 04 分李某打电话要王某俊送卷尺过来，王某俊立即将卷尺送过来并交给了王某淼，随后李某与王某俊站在落料收集区外的护栏边讨论焊接钢板是否合适。15 时 06 分左右，李某转身发现王某淼手拿尺子

　站在运行的落料辊道和齐头挡板之间准备探身测量接料装置，立即大声呼喊提醒。王某淼来不及躲避被落料辊道上自动回程齐头的圆钢撞击至齐头挡板上。

　（二）应急救援情况 事故发生后，王某俊立即跑到 12 米链打捆机操作台拍下落料辊道急停开关，同时李某跑去精整操作台准备操作设备移开挤在王某淼身上的圆钢，发现落料辊道已停，且圆钢已移开。李某与王某俊立即返回现场，发现王某淼已经瘫倒在落料辊道（齐头挡板）旁的地上。15 时 08 分左右，李某打电话给车间安全员陈某瑞，陈某瑞 15时09分左右拔打120急救电话，15 时 23 分左右市中心医院南院救护车到达事故现场。李某、王某俊与随后赶到的棒三线轧钢车间党委书记刘某泉、车间主任刘某、车间安全员陈某瑞和医护人员一起将王某淼抬上救护车，于 15 时 30 分左右将王某淼送到市中心医院南院急诊科进行抢救。当日 18 时 38 分王某淼因伤重经抢救无效死亡。

　（三）善后处置情况 事故发生后，某某钢铁公司与王某淼家属协商并于 2022年 4 月 18 日达成协议，至此善后工作结束。

　三、事故原因及性质认定 （一）直接原因 1.违章作业。王某淼进行点检作业时，未按某某钢铁公

　司棒材厂《棒材厂操作牌、检修牌管理制度》要求办理操作牌挂牌及停机、停电手续，冒险站在运行的落料辊道和齐头挡板之间进行测量，被落料辊道上自动回程齐头的圆钢撞击至齐头挡板上导致死亡。

　2.设备设施存设计在缺陷。某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间 12 米链下线区域设计存在缺陷，防护栏杆设计未全封闭，落料辊道及齐头挡板位置未设计可靠的防护装置。

　（二）间接原因 某某钢铁公司履行安全生产主体责任存在的问题 1.安全生产教育培训不到位。一是某某钢铁公司棒材厂12 米链落料收集槽设备系 2021 年 4 月投入使用的新设备，棒材厂并未就该设备的使用、运行流程、安全特性对作业人员进行专门的安全生产教育和培训；二是老员工安全风险意识薄弱，违章作业行为屡有发生。

　2.隐患排查治理工作不到位。某某钢铁公司棒材厂未采取有效措施及时排查出棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护栏杆未全封闭及落料辊道、齐头挡板位置未安设可靠的防护装置等设备在设计中存在的隐患。

　3.安全检查不到位。某某钢铁公司及棒材厂安全生产管理人员根据生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查时，没有发现棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护栏杆未全封闭及落料辊道、齐头挡板位置未安设可靠的防护装置等

　存在的安全问题并及时处理。

　（三）性质认定 事故调查组认定，湖南某某钢铁有限公司棒三线轧钢车间“4·13”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　四、责任认定和处理建议 （一）依法不再追究责任人员 王某淼，男，某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间点检员，违反《棒材厂操作牌、检修牌管理制度》相关规定，未办理操作牌挂牌及停机停电手续，冒险进入运行的落料辊道和齐头挡板之间进行测量，被落料辊道上自动回程齐头的圆钢撞击至齐头挡板上导致死亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

　（二）建议追究责任的人员 1.李某，男，某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间主任助理，负责点检班组日常点检工作。对所属点检员王某淼安全监护不到位，未及时发现王某淼违反《棒材厂操作牌、检修牌管理制度》相关规定冒险进入运行的落料辊道和齐头挡板之间进行测量。对该起事故负主要责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　2.李某奇，男，某某钢铁公司棒材厂设备管理室主管，负责设备管理室安全管理工作。督促点检员严格按《棒材厂操作牌、检修牌管理制度》相关制度开展检修工作不到位，

　未排查出棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护装置存在缺陷的安全隐患。对该起事故负重要责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　3.刘某，男，某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间主任。组织开展生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护装置存在缺陷，组织开展新设备设施的安全教育培训不到位。对该起事故负重要责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　4.陈某瑞，男，某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间安全员（安全生产考核合格证书编号 210431503030XXX）。对XXXX 钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间的安全生产检查不到位，未及时发现棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护装置存在缺陷，安全护装置不可靠等安全问题。对该起事故负重要责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　5.林某，男，某某钢铁公司棒材厂生产管理室安全主管（安全生产考核合格证书编号 190431600001XXX）。组织开展生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时排查出棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护装置存在缺陷的安全隐患并提出整改建议。对该起事故负重要责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　6.吴某兵，男，某某钢铁公司棒材厂设备副厂长。督促检查棒材厂设备管理室履行安全生产主体责任不到位，未及

　时督促消除棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护装置存在缺陷等生产安全事故隐患。对该起事故负主要领导责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　7.罗某贤，男，某某钢铁公司棒材厂安全副厂长。督促检查棒材厂生产管理室履行安全生产主体责任不到位。未及时督促排查棒三线轧钢车间 12 米链下线区域防护装置存在缺陷等生产安全事故隐患，并提出改进建议。对该起事故负主要领导责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　8.蒙某，男，某某钢铁公司棒材厂厂长，对棒材厂安全生工作全面负责。督促、检查本单位的安全生产工作未及时发现并消除生产安全事故隐患。对该起事故负重要领导责任，建议某某钢铁公司依据公司有关规定对其进行处理。

　（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员 1.某某钢铁公司棒材厂开展专门的安全生产教育培训不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位、安全检查不到位，系该起事故的责任单位。鉴于棒材厂系某某钢铁公司内设分支机构，不具备独立承担行政责任的能力，建议由湘潭市应急管理局对某某钢铁公司依法调查处理。

　2.李某宇，男，某某钢铁公司法定代表人兼执行董事。建立并健全了某某钢铁公司安全生产责任制，成立了由法定代表人、总经理及其他公司领导、副总工及各部（处）室主

　要负责人为成员的安委会;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;保证本单位安全生产投入的有效实施;督促并检查本单位的安全生产工作，组织消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;及时如实报告生产安全事故并配合调查处理。其作为某某钢铁公司的主要负责人，已履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，建议不予处罚。

　五、事故防范和整改措施建议 某某钢铁公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，杜绝类似事故发生。

　一是要加强专门的安全生产教育培训。通过安全教育培训使作业人员充分了解新设备的运行模式，掌握可能产生的危险因素、可能产生的危害后果、如何预防这种危险因素造成事故的措施等； 二是要全面落实双预防机制。加强作业场所的危险源辨识和评估，严格落实安全风险分级管控及相应的管控措施。采取技术措施、管理措施及时发现并消除人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷等生产安全事故隐患； 三是强化现场管理，及时发现并打击作业人员违章冒险作业的行为，同时对每个作业场所、设备设施开展安全检查，及时发现问题并提出改进建议，并立即整改；

　四是要强化安全教育培训，要针对不同设备、不同岗位作业人员、不同作业场所，尤其是长期从事类似工种（工艺）的作业人员，就当反复予以培训教育，强化自保互保能力，杜绝类似事故。

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