11例心脏刀刺伤的救治体会

[摘要] 目的 探讨心脏刀刺伤的救治经验。 方法 对2006年9月～2013年9月收治的11例心脏刀刺伤病例资料进行回顾性分析。 结果 10例抢救成功，1例心肺复苏成功，脑复苏失败，术后第3天死亡。1例合并有胸腔内感染，肺不张，二期行开胸手术后治愈。1例合并室间隔损伤，于术后2个月在体外循环下行二次手术。 结论 心脏刀刺伤救治成功的关键在于及时正确的诊断以及急诊手术。

[关键词] 心脏刀刺伤；救治体会

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0158-03

心脏刀刺伤是心胸外科的危急重症，病情发展快，其中部分患者因失血性休克或心包填塞而致死，故早期诊断后积极抗休克同时紧急开胸手术修补是抢救成功的关键。自2006年9月～2013年9月，我科共收治心脏刀刺伤患者11例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例中11例均为男性，年龄13～39岁，均为被他人刀刺伤后10 min～3 h急诊入院。入院时神志均清醒，或有精神紧张，或有烦躁不安，或表情淡漠，部分伤口有活动性出血，心率快，四肢冰凉，脉压低，血压波动在（0～90）/（0～40） mmHg，呼吸困难，胸闷、气促。2例入院时血压测不出，收缩压<60 mmHg 7例，60 mmHg<收缩压<90 mmHg 2例。创口位于左侧胸壁第7肋间隙近胸骨处2例，左侧胸壁第4肋间隙乳头内侧约2 cm 1例，左侧胸壁第6肋间隙锁骨中线附近2例，左侧胸壁第5肋间隙锁骨中线内约3 cm 3例，左侧胸后壁第7肋间隙1例，剑突下1例，右侧胸壁第6肋间隙近胸骨处1例。右心室伤3例，左心房伤3例，左心室伤5例；其中4例合并肺损伤，1例合并膈肌、肝右叶及右肾损伤，1例合并左冠状动脉前降支断裂。其中5例出现贝克三联征表现，3例仅有心音遥远，2例为颈静脉充盈，1例入院时心音消失，大动脉搏动不能扪及。胸腔内积血1000～4000 mL，心包内积血约100～300 mL。

1.2 治疗方法

全部患者入院后均立即吸氧，有咯血者予吸痰、畅通呼吸道，均快速建立静脉通道。根据血压情况积极行输液、输血扩容抗休克治疗，同时积极完善术前准备。入院时心脏停博的患者在急诊室内行心包切开减压，胸内心脏按压，自主心跳恢复后送手术室行剖胸探查术。其余10例均紧急入手术室后气管插管全麻下行剖胸探查术。根据创口位置不同，其中9例直接采用左胸前外侧切口，1例采用胸骨正中切口，1例经右胸前外侧切口进入。进胸后迅速找到心包裂口，在裂口两边用止血钳提起心包并扩大裂口，迅速吸出心包腔内积血，找到心脏上的裂口，用手指轻压裂口，暂时控制出血，正确判断出心脏损伤部位后，对于心房损伤，使用心耳钳轻夹裂口后进行缝合；对于心室壁损伤，使用带心包垫片的无损伤缝合线直接经手指压住的边缘行贯穿心室壁全层缝合，并且边缝合边结扎止血，其中打结时注意力量适度，不至于撕裂心肌而又能够闭合裂口止血。裂口临近冠状动脉的，则行冠状动脉下褥式缝合。仔细检查心脏裂口处无渗血，冲洗心包腔，间断缝合心包；之后处理肺及其他脏器损伤，本组患者中1例合并左冠状动脉前降支断裂，给予吻合。术后患者入ICU，继续给予呼吸机辅助呼吸、维持生命体征平稳等对症支持治疗。

2 结果

成功抢救10例，1例术后心肺复苏成功，但脑复苏失败，术后第3天死亡。1例合并有胸腔内感染、肺不张，二期行开胸胸膜扩清，闭式引流术后治愈。1例术后1周彩超提示室间隔损伤，于术后2个月在体外循环下行室间隔修补术。

3 讨论

心脏刀刺伤是一种危及生命的严重创伤，其抢救成功与否与心脏损伤程度、损伤部位、就诊时间、诊断时间及抢救措施是否得当有密切关系，尤其是及时诊断、果断手术在临床上更为重要。

3.1 诊断

心脏刀刺伤是一种危及生命的严重创伤，病情危、重、急，且发展迅速，在有限的抢救时间内，及时正确的诊断至关重要。对于临床诊断比较有帮助的表现有发现血流动力学不稳定、伤口位于心脏的体表投影区域或伤口走行朝向心脏投影区，以及患者有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、呼吸困难等表现。但是有时候不可因伤口距离心脏较远就忽视心脏损伤的可能，在本组中1例患者伤口位于左侧胸后壁而出现心脏损伤。在临床工作中相关一些辅助检查，如床旁B超及胸部CT等对早期诊断有一定的参考价值，但此类检查均比较浪费宝贵的抢救时间，故有些学者建议尽量放弃早期辅助检查[1]。本组患者中均未作任何其他特殊辅助检查，在抗休克治疗及做简单术前准备的同时，积极进行急诊手术。

3.2 手术治疗

一旦诊断明确，应行紧急开胸探查，对于心脏穿刺伤所致心跳骤停的患者，应在急诊室或现场开胸行心脏按压，以增加冠状动脉及脑血管有效灌注量，从而提高心、肺、脑复苏的成功率[2，3]。对于手术切口的选择与术者对于心脏损伤位置的判断以及胸部创口的位置有一定关系，以有利于暴露心脏创口为原则，一般取左胸第4或5肋间隙前外侧切口进胸，该切口对体位要求小，进胸快，进胸后能很快切开心包寻找心脏创口进行处理，为抢救赢得时间[4]。但是对于伤口在上腹部的患者，为了更好地探查腹部脏器损伤情况，可以选择胸腹联合切口。进胸后仔细找到心包裂口，扩大心包创口，吸出心包腔内积血同时迅速寻找心脏创口，并用手指轻压创口止血，快速吸净积血，显露心脏裂口位置。对于心脏裂口进行修补时应使用带垫片缝线缝合心肌，一般不用普通缝线直接缝合，以免造成撕脱至裂口扩大，难以缝合[5-9]。注意术中不能随意钳夹裂口而致心肌损伤、裂口扩大而难以控制出血。如术中发生心脏骤停，须迅速简易缝合控制出血后行心脏按压，待心跳恢复后再进行确定性的修补[6]。对于临近冠状动脉的裂口，作冠状动脉下褥式缝合，尽量避免冠状动脉的损伤。对于心房壁的损伤，可用心耳钳或无创侧壁钳轻夹后进行修补[10]。心脏修补完毕后须探查其他合并伤，最常见的是肺及膈肌损伤，需要重点探查。本组中1例术中根据伤道走行情况探查发现合并有膈肌、肝右叶及右肾损伤，均给予修补，成功救治。

3.3 术后处理

对于心脏刀刺伤的患者术后容易出现心肌供血不足、心功能不全、恶性心律失常等一系列并发症，因此术后常规监测心电图变化。在术后早期如果血流动力学稳定，则可控制输入液体量，量出为入，可适量输血，以提高血细胞比容，同时给予积极的营养支持。在病情平稳后常规行心脏彩超检查，以发现或排除可能存在的心脏腔内损伤，如检查发现有瓣膜或房室间隔损伤，则二期在体外循环下行进一步治疗。在本组病例中有1例术后1周彩超提示室间隔缺损，于术后2个月在体外循环下为患者行室间隔修补术。对于此类患者，由于术前病情紧急，对围手术期及手术的相关并发症、预后等来不及告知病员及家属，故术后病情稳定后可进行相关心理疏导，以消除患者紧张、焦虑及恐惧情绪，给患者树立信心，使其保持心情愉快，促进早日康复[11]。

[参考文献]

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[11] 杨仁荣，曹金林，刘文滨，等. 损伤控制与加速康复外科理念在心脏刀刺伤急救中应用[J]. 东南国防医药，2011， 13（6）：488-490.

（收稿日期：2014-01-07）

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