医院医德医风考评制度及考评细则8篇

时间：2022-10-22 14:50:03 浏览次数：次

篇一：医院医德医风考评制度及考评细则

　　医院等级评审工作总结（共 9 篇）

　　第 1 篇：医院等级评审工作总结（推荐）医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导，各位专家：

　　今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表 xx 医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

　　一、医院基本情况 xx 医院始建于 xx 年，经过 xx 多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积 xx 万平方米，建筑面积 xx 万平方米，开放床位 xx 张。投资 xx 亿元、高 xx 层、建筑面积 xx 万平方米的新病房大楼即将投入使用。

　　医院现有职工 xx 人，卫生专业技术人员 xx 人，占全院总人数的 xx%，其中高级职称 xx 人、中级职称 xx 人，初级职称 xx 人。

　　医院设有职能科室 xx 个，临床医技科室 xx 个，其中 xx 科是市重点学科，xx 科、xx 科、xx 科等是市特色专科，xx 科、xx 科、xx 科是市医疗质量示范科室。

　　近几年来，医院先后购臵了 64 排螺旋 ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。

　　2021 年，医院共收治门诊病人 xx 万人次，出院病人 xx 万例，业务收入 xx 亿元，术前诊断符合率 xx%，治愈好转率 xx%，抢救成功率 xx%，平均住院天数 xx 天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

　　二、迎评准备情况（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx 省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

　　一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机

　　制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

　　二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

　　三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx 年 xx 月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

　　四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把 pdca 持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

　　（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中 xx 科、 xx 科、xx 科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。

　　按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，

　　执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2021 年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

　　医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

　　（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

　　1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率 100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2021 年质控出院病历 xx 份，甲级率 95%以上。

　　2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

　　3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、篇

　　二：等级医院评审心得体会医院感染管理科王亚莉三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得

　　了很多，学到了很多„„ 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一

　　步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

　　追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

　　为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

　　三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

　　三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在

　　整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

　　医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研

　　究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事

　　历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；

　　多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

　　评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。

　　我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇三：办公室等级医院评审阶段性工作总结 microsoft office word 文档 3 同心协作众志成城共铸辉煌办公室

　　为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：

　　（一）工作回顾自 2021 年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

　　（二）周密部署，对标定位为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找

　　差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对 9 大项 50 条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到 a、“医院功能任务”的条款已达到 a，“内部管理机制”中的 1〃2〃1 和 1〃2〃6 项已达到 a， “承担政府指令性任务”中

　　的 1〃3〃1 条、1〃3〃3 条已进行改进已达到 a 标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。

　　（三）同心协力，全力以赴经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。

　　在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是 0.1 分。

　　真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。篇四：等级医院评审工作报告云南省医院评审工作报告篇五：等级医院评审汇报

　　提高医疗质量加强医疗安全推动医院可持续发展 *****医院院长 *** （2021 年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：

　　大家好！首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎! 向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

　　一、医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

　　（一）完善制度严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等 150 余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

　　我院于 2021 年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组?为模式的四级质控体系。

　　我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效

　　益等多个维度进行审核，截至目前，已有 30 个新技术通过资格审核，临床效果显著。

　　（二）抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。

　　抗菌药物使用率同比下降 30%以上，医院抗菌药物使用量由 2021 年的月均金额 1092 万元到今年月均 860 万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到 15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到 40ddd 以下。2021 年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

　　（三）强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2021 年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用 atp 清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

　　（四）深入开展临床路径和单病种管理 2021 年 3 月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各

　　科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。

　　经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院 49 个科室，110 病种，2021 年 1 月-7 月，入径例数达 6416 例，完成例数 4982 例，完成率达 77.65%。

　　2021 年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。

　　卫生部于 2021 年 5 月针对单病种质量控制工作下发了三批共 11 个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量

　　（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动作为全国“优质护理服务示范工程”及首批 72 家重点联

　　系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2021 年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号， 5 个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5 个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10 名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在 2021 年卫生部对全国 77 所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名 33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

　　（六）危急值报告信息化根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等 71 项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院 pacs、lis 系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。

　　（七）网络直报医疗安全（不良）事件应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后 1 个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后 4 小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金 400 元。

　　（八）多措并举有效降低平均住院日在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至 10.77 天，同比下降了 1.37 天。

　　二、医院信息化建设我院信息化建设 2000 年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称 his）。

　　2021 年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his 系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的 pacs 系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa 办公系统等信息化管理系统。

　　第 2 篇：医院等级评审医院感染管理总结医院等级评审医院感染管理总结一、院感评审情况 1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

　　2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计 29 个条款，其中 3 个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

　　3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等 18 个重点科室和重点项目进行了现场评审。

　　4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计 39 个，涉及全体人员知晓的内容共 36 项，对 30 人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对 42 人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

　　5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部 B 条款和 11 个 A 级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

　　二、院感主要工作有以下几方面 1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

　　2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件 61 件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理 39 项。修订完成医院感染管理制度 53 项、重点科室医院感染管理制度 23 项、各级各类人员、各部门职责 19 项、感染管理操作规程 7 项、感染管理应急预案 4 项、感染管理流程 12 项。

　　3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题 63 项。

　　4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门

　　诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导 ICU 室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

　　5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

　　6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

　　7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

　　8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分 ABCD 四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

　　三、工作亮点 1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

　　2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护

　　士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到 100%，手卫生依从性从 25% 提高到了 90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

　　3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

　　4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到 16 个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

　　特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到 XX、XX 等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

　　口腔科的 XXXX 主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到 XX、XX、XX 附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

　　供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

　　微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

　　总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

　　对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

　　通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗

　　安全打下坚定基础。

　　在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为

　　重点，巩固已经取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各

　　项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。

　　感染办

　　2021.11.15

　　第 3 篇：赴医院参观医院等级评审工作学习总结赴***医院参观医院等级评审工作学习总结一、总体印象：下手早、力度大、氛围好、成效多该院自 2021 年 5 月开始筹备，7 月成立专门办公室，2021 年 6 月底通过评审，历时一年有余。

　　创建期间，该院为迎评工作开“绿色通道”，“创建办”甚至可以直接提出所缺设备、人员清单及引进计划报医院办公会讨论，“创建办”权限大，医院支持力度大。

　　通过各种途径，在医院营造了浓厚的迎评气氛。医院文化建设中的 VI 视觉识别系统建设工作做的很透彻，大到引导牌、小到纸杯均囊括在内，值得借鉴。通过营造氛围，形成全院人人知道迎评、人人参与迎评的良好局面。

　　通过迎评筹备，系统整理、健全了医院所有相关资料，编辑成书，内容涉及到医院的方方面面。对科室的多次督导规范了科室运作流程，促进了医院发展。

　　二、相比之下我院面临困难 1.时间短。较其 1 年多的筹备期我院筹备时间仅有两三个月，时间紧，任务重。

　　2.中层领导重视程度仍需强化。该院迎评材料总数超过 2000 个文件盒，相当部分在各科室完成，因此中层领导在本次迎评中起着至关重要的作用，强化中层领导重视程度、加强中层领导执行力对工作顺利推进意义重大。

　　3.三甲办需要与科室建立通畅的沟通平台。该院可以将各类通知、信息、要求等直接通过网络传达到各科室，我院目前主要通过院办飞信发通知、详情见公

　　共邮箱的办法，是否可以在内网上增加“公告栏”平台，方便与临床医技科室的联系。

　　建议：各科室主任自行选择一名责任心强、有一定文字功底、熟悉电脑操作的青年职工担任科室联络员，辅助科室主任收发信息、整理打印材料等，医院可以进行培训使科室报送材料格式一致、途径统一，方便三甲办与科室沟通，提高工作效率。

　　4.需要更多的外出参观学习机会。该院先后 6 次外出参观学习，很好的借鉴了外部经验，少走了弯路，提高了效率。

　　5.三甲办缺一名护理方面专业人员。迎评工作中有大量涉及护理工作的任务，该院“创建办”即有一名副护士长参与，另外还有专长于宣传方面的一名，医疗方面一名，行政后勤方面一名。

　　三、当前工作重点个人认为张主任提出的第一步先深入解读政策的工作安排极为必要。同时强化各科室对迎评工作的认识，坚决打消个别科室单纯应付检查的侥幸心理，真正调动起全院的力量来推动这项工作，把这项工作办成医院大发展的抓手。

　　第 4 篇：医院等级评审工作汇报泌尿外科等级评审工作自查汇报尊敬的各位领导，各位专家：

　　今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

　　一、迎评准备情况（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

　　一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工

　　作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。

　　二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确

　　保等级评审工作稳步推进。

　　三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把 PDCA 持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。

　　（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

　　1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率 100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

　　2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。

　　3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输

　　血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

　　4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

　　5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

　　6、加强科室管理，确保院感质量安全。强化手卫生管理，全科统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考

　　核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。

　　7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。

　　8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在 35 种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。

　　按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

　　二、自评情况及自评中发现的问题自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA 循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，

　　仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对 PDCA 循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。

　　我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。

　　泌尿外科 2021-7-16 5

　　第 5 篇：医院等级评审工作文件长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案各科室：

　　为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于 2021 年 1 月 5 日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

　　一、指导思想以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

　　二、总体要求（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

　　（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满

　　的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

　　（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

　　三、实施步骤（一）动员部署阶段（2021 年 1 月）：完成评审的准备动员、启动工作。

　　1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

　　2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

　　3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

　　（二）组织实施阶段（2021 年 2 月至 3 月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

　　1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。

　　2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

　　3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

　　4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2021 年 3 月 15 日前）

　　5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2021 年 3 月 16 日至 31 日）

　　6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

　　（三）持续改进阶段（2021 年 4 月 1 日至 15 日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

　　l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

　　2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

　　3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

　　4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

　　（四）迎接评审阶段（2021 年 4 月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

　　1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

　　2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

　　3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

　　四、工作重点要求（一）医院服务与管理认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。

　　尊重病人权利，为病人提供就医方便。

　　重点要求：

　　1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

　　2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人

　　员的职业化培训。

　　3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

　　4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、

　　病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

　　5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

　　6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服

　　务、费用的绩效信息，建立和完善采用 PDCA 和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

　　7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

　　8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

　　9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

　　10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

　　11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

　　12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

　　13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

　　14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

　　15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

　　16．健全完善患者投诉处理机制。

　　（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完

　　善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

　　重点要求：

　　1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

　　2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

　　3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

　　4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

　　5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

　　6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

　　7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。

　　9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、

　　《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

　　10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

　　11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

　　12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

　　13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

　　14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

　　15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

　　16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。

　　（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

　　重点要求：

　　1．各临床科室完成评审前 2 年内的技术病历准备，完成评审前 1 年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

　　2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

　　3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

　　五、工作目标

　　对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

　　医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

　　全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

　　附件：

　　1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》 2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》浙江长广（集团）有限责任公司职工医院二 0 一二年一月五日关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知各科室：

　　根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：

　　组长：

　　倪明亮副组长：

　　莫小平陶伟成员：

　　陈其宝陈火林邵仁朝陈炳林郑经堂温磊冯君周永红陈旷明曾建萍职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不

　　定期召开评审领导小组会议。

　　下设办公室，主任：陶伟办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度

　　并及时向领导小组汇报。

　　浙江长广（集团）有限责任公司职工医院二 0 一二年一月五日关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知各科室：

　　根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组：

　　第一组：行政管理组组

　　长：郑经堂副组长：陈卫民成员：朱勤方爱良唐巧琳汪勇铨职责：

　　具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

　　一类指标；

　　二类指标：

　　一、综合管理：

　　第：

　　（一）、规模与资源（三）、能力与效率（四）、科研与教学（五）、行政管理（六）、改革与创新三类指标：

　　一、医院服务管理。

　　第二组：临床医疗组组长：温磊副组长：李青杜姝雯成员：各临床科室主任。

　　职责：具体负责等级评

　　审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

　　二类指标：

　　二、质量安全第：

　　（一）、（三）、（八）。

　　三、技术水平三类指标：

　　二、患者安全目标三、医疗质量管理与持续改进第：

　　（一）—— （十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组组长：冯君副组长：

　　葛超群成员：各科护士长职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

　　二类指标：

　　二、质量安全第：

　　（二）三类指标：

　　三、护理质量管理与持续改进第四组：防保组组长：曾建萍副组长：蒋亚娟成员：程云祥陆卫燕胡志花王承燕职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

　　二类指标：

　　一、综合管理：

　　第：

　　（二）功能与任务第五组：医技组组长：陈旷明副组长：李斌何芳芳成员：金爱民徐伟明张亚旻周永水王丽萍潘素文方圆徐亮职责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。

　　二类指标：

　　二、质量安全：

　　第：

　　（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：

　　三、医疗质量管理与持续改进：

　　第：

　　（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）第六组：综合管理组组长：周永红副组长：何建明张帆成员：赵庆九汪勇铨陶方明张广陈旭东冉庆学林冬英黄艳芬职责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。

　　二类指标：

　　二、质量安全：

　　第：

　　（十）三类指标：

　　五、综合管理第：

　　（一）—— （七）。

　　浙江长广（集团）有限责任公司职工医院二 0 一二年一月五日

　　第 6 篇：医院等级评审工作汇报濮阳市第五人民医院工作汇报一、基本情况市第五人民医院是在 2021 年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我

　　市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。

　　为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地 103 亩，设置床位 150 张，总建筑面积 12800 平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等 7000 平方米已建设完成。人员编制 195 人，人员和办公经费实行 80%差额预算管理，目前实有在编人员 158 人，非在编人员 62 人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

　　二、主要工作及做法（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

　　1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 1 购管理制度》等 62 项，修订完善 58 项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

　　2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。

　　2021 年医院运营成本较上年降低 17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低 5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

　　3、严格药品监管，促进合理用药。从今年 2 月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床

　　2 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2021 年患者次均住院费用 4811.7 元，较 2021 年 5492.2 元下降 12.4%, 今年 1—10 月份，药占比控制在 49%以下，其中，基本药物使用比例达 84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例 29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

　　（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

　　今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实 “十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前 11 个月），患者次均费用 4972 元，药占比 48.9%，床位使用率 85%，首诊确诊率 97%，甲级病历率 94.8%，处方合格率 97%，麻醉处方合格率 100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医

　　3 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训 8 次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课 10 余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救 30 余次，选派了 4 名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤 3 个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军

　　302 医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军 302 医院专家来院会诊、查房、讲学 10 次，通过与解放军 302 医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

　　（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

　　以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

　　在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2021 年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，

　　刘学周厅 5 长批示要在全省推广。

　　（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量医院根据发展定位，重

　　点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军 302 医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派 40 多人到解放军 302 医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在 2021 年、2021 年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

　　（五）推行科学管理, 强化制度保障作用从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。

　　6 坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。

　　医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

　　为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节

　　能减排，降耗增值。

　　（六）严格监督管理，提高行风建设水平为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品

　　采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，

　　7 打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共 50 余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在 98%以上。

　　三、迎接评审所做的工作（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

　　（二）正视不足不回避，采取措施落实处在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，

　　8 给与严肃处理。

　　（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

　　再次感谢各位领导、各位评审专家！二〇一一年十二月二日

　　第 7 篇：超声科三甲医院等级评审工作总结超声科三甲医院等级评审工作总结 2021 年 11 月 22 日，是一个特殊的日子，会铭记在每一位中心医院职工的心中，四年时间的努力，为的就是这一刻，当评审专家用洪亮的声音宣布：“xx 医院三甲医院等级评审复审通过”时，顿时响起了如雷般的掌声，经久不息，高兴，激动，泪水，委屈都凝聚在了这一刻，四年，说长很长，但是对于我们经历过这场战争的人来说，却是转瞬即逝。

　　四年前，医院提出了要进行三甲医院等级评审，就像是一个“发令枪”，随之院领导，等级评审办公室带领我们进行了一次长跑。我作为科主任，带领我的科室团队紧跟医院的步伐，一步不落，对于每一次的医院通知都认真执行，认真整改。通过这次三甲医院等级评审我们学到了很多，使我们不论从管理到业务都有了很大的提高。

　　2021 年 3 月我们医院进行了三甲医院等级医院评审的初审，在专业组的评审中，评审专家给我们提出了很多宝贵的意见和建议，如 1：超声科需配备一名护士 2：病例随访的例数相对不足 3：紧急意外抢救培训不足等问题，通过 8 个月时间我们认真进行了整改，都达到了要求。在复审中，专家查看了科室资料，走访了现场，都很满意，较初审大有改观，但是提出了影像检查未能实现一人唯一编码，超声科专业分组不合理，职称相对较低等问题。我们会进一步加强整改。

　　医德医风检查组在初审和复审都到了我么科室，对我们科室的

　　提问都表示满意。

　　在等级评审的工作中，超声科参照等级评审标准，一条一条整改，一条一条达标，从中受益匪浅。

　　1：超声科每月进行科室质量与安全会议，进行了 6 个质控指标的监测，每月进行检查，讨论，整改，反馈，通过这个形式加大了超声报告质量的监管，不断的提高报告质量。

　　同时还运用鱼骨图进行问题的分析，进行整改。

　　2：每人每月至少 5 份的病例随访，定期召开疑难病例讨论会，由副主任医师以上人员主持，大家各抒己见，分析讨论，使业务水平不断的提高。

　　3：完善了各种紧急意外预案和流程，并定期进行培训，对于各种突发事件大家都行及时有效的处理。

　　4：完善和修订超声科各项规章制度，加强了管理。

　　5：加强了设备管理，各种设备标识清楚，定期进行设备巡检，每个设备配有设备运行记录本和维修本，定期对设备进行维护保养。

　　6：规范了诊疗常规，减少差错事故的发生。

　　7：增强了手卫生的意识，加强了感染相关知识的培训。

　　8：还有对于不良事件的上报，人员替代的程序都有了规范。

　　三甲医院等级评审教会了我们很多东西，使我们累并快乐着，在以后的工作中，我们会一直这样坚持下去，使我们无论是管理还是专业技术都会不断的提升，能更好的为患者服务，使 xx 医院的明天更美好！

　　第 8 篇：县等级医院评审工作的总结报告文章标题：县等级医院评审工作的总结报告 XXX 县等级医院评审工作的总结报告 XXX 市卫生局中蒙医科：

　　为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

　　一、基本标准部分基本标准共 100 分，通过自评能达到 72.5 分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；

　　②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。[xiexiebang 文章 -/找文章,到 xiexiebang]

　　二、分等标准部分分等标准 1000 分，目前能达到 905.85 分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；② 医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师 41 （28—30），护士 33（36—40）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；

　　⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房 52.8，门诊 49.4；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。

　　总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

　　《县等级医院评审工作的总结报告》来源于 xiexiebang，欢迎阅读县等级医院评审工作的总结报告。

　　第 9 篇：等级医院评审工作实施方案晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021 年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　以***理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

　　二、组织保障 1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

　　2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

　　3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021 年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

　　4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

　　5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

　　三、目标任务 1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。

　　2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

　　四、工作步骤与要求㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）

　　（2021 年版）》阶段（2021 年 1-3 月） 1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成

　　立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021 年版）》落实到相关责任人。

　　2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

　　3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

　　4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

　　5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

　　6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

　　7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

　　㈡自查准备、自评整改阶段（2021 年 4 月—6 月） 1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

　　2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

　　3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

　　4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为 2021 年至 2021 年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

　　5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面

　　自查，2021 年 6 月底完成自查及督促整改。

　　㈢持续改进、评审迎检阶段（2021 年 7 月---9 月） 1.根据内审评分情况，

　　持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。

　　2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，

　　营造医院等级评审的氛围。

　　3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标

　　汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

　　4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

　　五、工作重点及考核落实㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室

　　要将 2021 年至 2021 年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

　　㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

　　㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

　　评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。

　　㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

　　评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

　　医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严

　　格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

　　晓塘乡卫生院

篇二：医院医德医风考评制度及考评细则

　　医德医风考评制度

　　一、为加强医德医风建设，培育“救死扶伤，忠于职守，爱岗敬业，满腔热情，开拓进取，精益求精，乐于奉献，文明行医”的行业新风尚，根据省卫生厅的有关文件精神，以“医德规范”为依据，对全院人员医德医风状况实行年度考核。

　　二、考核办法与程序：

　　(一)医德医风考核在院领导下进行。院业务考核和医德医风考核同时考核，

　　负责对支部所在科室人员医德医风考核。

　　(二)被考核人员按照医德医风和行风建设的要求，进行一年来医德医风总

　　结。

　　(三)个人医德医风总结与业务总结由考核成员对被考核人员逐一进行无记

　　名投票测评。

　　(四) 医德医风考核结果由考核组向本人反馈，评为优秀的要进行公示。

　　(五) 医德医风考核的范围和对象、时间安排，与年度业务考核同步。

　　三、考核成绩评定标准 (一)医德医风考核分为“优秀”、“及格”、“不及格”三个档次。优秀

　　为 95 分以上，及格为 75 分，不及格为 59 分以下。

　　(二)根据《中华人民共和国执业医师法》和卫生局的有关规定，对有下列情

　　形之一者，当年考核评为不合格。

　　1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

　　2、由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

　　3、造成医疗责任事故的；

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　　4、未经亲自诊查与调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；

　　5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　6、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

　　7、利用职务之便，索取、非法收受患者“红包”、礼品和收受各种回扣等财物或者牟取其他不正当利益的。

　　(三)有下列情形之一者，当年进行个人总结，暂缓评等级，等结案后再按规定补评等级。

　　1、对造成医疗纠纷，已经各级医疗事故鉴定委员会受理，当年无法做出终审裁定的有关责任人员，当年个人总结工作照常进行，但暂缓等级测评；

　　2、涉嫌违犯党政纪被立案检查的，可以参加年度考核，但在其受检查期间不评等级。结案后，不给予党政纪处分的，按规定补评等级。

　　四、卫技人员在任职期间，医德医风考核不及格当年不能申报晋升职称，且任职年限必须延长两年。

　　医德医风监督卡制度

　　一、从内容上对医务人员行为在总体上有规范；

　　二、对窗口岗位人员言谈举止有要求；

　　三、对技术操作和服务项目有标准；

　　四、对服务质量和服务态度有规定；

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　　五、对医疗和就诊环境有评价，对医院总体管理有建议六、有效地约束了医务人员的诊疗行为，提高了服务质量和医院管理效益。

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篇三：医院医德医风考评制度及考评细则

　　乡村医生培训计划 7 篇

　　一、培训目标

　　根据《中共湖北省委省政府关于进一步加强农村医疗卫生服务体系建设的决定》(鄂发〔20XX〕29 号)和《秭归县进一步深化医药卫生体制改革实施方案》的要求，到 20XX 年，我县为每一个村卫生室培养一名年龄在 50 岁以下的骨干乡村医生，累计脱产培训不低于三个月，使其基本掌握医疗卫生专业中专毕业生应了解的医疗卫生知识，其中在县级医疗卫生单位培训 7 天以上;每一个取得乡村医生执业证的在职乡村医生累计脱产培训一个月，使其具备农村多发病、常见病诊治知识和公共卫生、预防接种、妇幼保健基本常识。

　　二、工作职责

　　1、县级医疗卫生单位(县人民医院、县二医院、县疾控中心、县卫生局卫生监督局):县级医疗卫生单位由具有中级以上专业技术职务的专业技术人员组成讲师团，定期开展培训服务，医`学教育网搜集整理重点是培训乡镇卫生院的师资队伍，每季度开办一次巡回培训班，每次 5-—7 天。

　　讲师团人员构成如下:县人民医院 10 人(专业要求:内科 2 人，外科 2 人，妇科、儿科、五官科、中医、检验科、护理各 1 人)，县疾控中心 5 人，县二医院 6 人(专业要求:内科、外科、儿科、护理各 1 人，中医科 2 人)，县卫生局卫生监督局 2 人。上述单位在 4 月底以前上报人员名单，由县卫生局医政股统一安排培训内容和时间。

　　2、乡镇卫生院:每所乡镇卫生院安排 3—5 名具有初级以上专业技术职务的专业技术人员组成各乡镇培训领导小组，由各卫生院院长任组长，分管院长具体负责，定期开展工作，其主要职责是:组织本乡镇参训人员，按时参加县级培训班培训;组织本乡镇乡村医生开展培训、考核等工作。

　　3、村卫生室:组织本室在职乡村医生按时参加乡镇卫生院及县卫生局组织的培训班，每个村卫生室确定一名 50 岁以下，业务技术能力强，医德好的骨干乡村

　　医生重点培训。

　　三、培训内容、时间、方式

　　1、内容:以湖北省乡村医生中专学历教育教材为主，县级医疗卫生单位尤其是县疾控中心、卫生监督局可以自编培训教材。要求培训期结束时，骨干乡村医生基本达到中专学历水平，其他在职乡村医生业务水平明显提高，基本掌握农村多发病、常见病诊治知识和公共卫生、预防接种、妇幼保健基本常识。

　　2、时间:骨干乡村医生每年培训不低于三周，三年累计不低于三个月，一般在职乡村医生每年培训不低于一周，三年累计不低于一个月。

　　3、培训方式:县级讲师团定期举办培训班，培训乡镇师资队伍，每季度组织一次巡回培训班，到一至两个乡镇开展培训，每次 5—7 天;乡镇每月组织一次培训班，对乡村医生开展轮训，每次 2—3 天，培训结束后进行考试考核，确保培训质量。县卫生局将按上级主管部门要求，选送乡村医生参加省、市组织的乡村医生培训。

　　四、保障措施

　　1、经费保障:

　　乡村医生参加培训时，各卫生室按每天不低于 30 元的标准支付生活费，并据实提供交通费;县、乡医疗卫生单位组织培训时，免费为参训乡村医生提供教材、场地和安排住宿，乡镇卫生院要免费安排好县巡回培训班教师的食宿;县级各医疗卫生单对讲师团成员提供相应经费保障，不能因为参加讲师团而降低待遇。县卫生局对上级转移支付的乡村医生培训经费做到应拨尽拨。

　　2、严格考核:

　　县卫生局对各乡镇卫生院及县级医疗卫生单位加强目标考核。从 2010 年起，县卫生局将把乡村医生培训计划作为医政工作的一个重点对各单位进行考核，同

　　时将其纳入各单位综合目标考核内容之一;医`学教育网搜集整理各乡镇卫生院对培训对象加强管理和考核，严格考勤制度，对参训对象做好考勤记录，未达到培训时间的必须补训;严格工作纪律，培训期间要着装整洁、举止端庄，尊重培训教师;严格目标考核，所有参加培训的人员必须如期完成规定的培训内容，达到预期的目标，培训结束后由各乡镇卫生院组织考试及考核，并将结果上报县卫生局。

　　3、奖惩措施

　　奖励:培训期结束，县卫生局对组织得力，效果显著的单位和乡村医生进行奖励;

　　惩处:对于拒不参加培训的乡村医生、村卫生室将根据《乡村医生从业管理条例》和《医疗机构管理条例》的有关规定，注销其执业注册、收回执业证书或其他处罚;没有达到规定学时或考核不合格的人员，应在 6 个月内进行补训和考核。

　　4、工作要求:

　　乡村医生是我县一支重要的卫生队伍，是捍卫我县三十多万农民身心健康的第一道屏障，在农村医疗、预防、保健和突发公共卫生事件处理中发挥着重要的作用。加强乡村医生培训是提高乡村医生业务技术水平的必然要求，是解决农民 “看病难、看病贵”的重要手段，更是提高农村初级卫生保健的具体措施。各单位一定要站在忠实实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、切实维护广大人民群众根本利益的高度，按照县卫生局的统一安排部署，把乡村医生培训工作抓好、抓实、抓出特色。

　　为认真贯彻落实国务院《乡村医生从业管理条例》，进一步增强我镇农村卫生室的服务能力建设，规范在岗乡村医生培训工作管理，保证培训的质量与效果，结合我镇实际情况，特制定本培训计划。

　　一、培训目标

　　更新乡村医生的知识，提高防治常见病和多发病的诊治能力、公共卫生服务

　　能力。

　　二、培训对象

　　经注册在我镇乡村医疗卫生机构从事及预防、保健和一般医疗服务的乡村医生 28 名。

　　三、培训内容

　　20XX 年培训内容为:小儿发热、小儿腹泻、小儿肺炎、急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、哮喘、肺结核、慢性胃炎、消化性溃疡、病毒性肝炎、消化道出血、贫血、肾炎、尿路感染等常见疾病。

　　四、组织管理

　　卫生院负责制定乡村医生年度在岗培训计划，组织实施全镇在岗乡村医生培训，并实施本辖区在岗乡村医生年度培训。

　　五、考试与登记

　　培训结束后采取理论考试，由卫生院组织考试，并将培训考试结果作为年度业务考核、执业注册与再注册的必备条件。

　　为贯彻落实国务院《乡村医生从业管理条例》精神，落实医改中提出的“政府重点加强对农村卫生室和村医的技术支持”的工作任务，切实提高乡村医生队伍的业务水平和工作能力。根据省卫生厅关于印发《江西省 20XX 年乡村医生在岗培训计划及大纲》通知要求，现结合我市实际，特制定《新余市 20XX 年乡村医生在岗培训计划》。

篇四：医院医德医风考评制度及考评细则

　　医院投诉汇总分析

　　This manuscript was revised on November 2& 2020

　　2013 年第一季度投诉及交办件分析汇总

　　2013 年第一季度，共接待投诉及交办件 10 件，其中医疗类 3 件、服务类 2 件、过度投诉 2 件、求助类 2 件，其他 1 件。

　　一、投诉分析：

　　（一）其他类 1 件，不属于医院管理范畴，医院也无法给予帮助，暂不做分析。

　　（二）过度投诉 2 件，虽然属于无理投诉或过度投诉，但也反映出一个问题，说明医患沟通或解释说明不到位，造成患者或家属不明白、不了解甚至误解造成的。

　　（三）求助类 2 件。求助类，虽然是患者或家属不清楚某些流程或不知道找谁求助，说明我们相关科室还存在服务意识的不足，没有以患者为中心，急患者所急，想患者所想。主动站住患者角度想问题，主动帮助患者。

　　（四）服务类 2 件。说明有个别科室服务意识和服务水平不到位，服务细节不够。

　　（五）医疗类 3 件。其中，2 件为医疗不良事件，并非医疗过失、医疗事故。

　　另外一件属于医患诊疗过程中的沟通问题，说明医患沟通存在隔阂，不到位，造成家属不理解。

　　二、整改措施。

　　（-）过度投诉引起的投诉，加强医务人员沟通意识，增强其沟通能力和沟通技巧培训，做到患者全部知情。必要时，特殊检查、治疗签订知情同意书。

　　（二）求助类投诉和服务类投诉，提高相关科室，特别是窗口科室的服务意识，加大全院、全员服务意识的培训，同时，主要服务细节，认真落实好岗位行为规范。真正做到以患者为中心，以患者满意度为追求目标。

　　（三）医疗类投诉，对这种不良事件发生时， 1、要及时逐级上报，同时科室提出整改意见和防范措施。

　　2、认真执行医疗操作规程，贯彻相关规范要求。

　　3、努力学习业务知识，提高技术水平，减少和避免此类事件的发生。

　　4、加强沟通，如何化解患者或家属的不满，协调处理好不良事件的后续事宜。

篇五：医院医德医风考评制度及考评细则

　　2021护士节院长致辞大全

　　　　即将到来，作为院长，看着这些忙碌了一年的护士们，在这个温暖的节日里，有怎样的话想说给她们呢？下面是由店铺小编为大家整理的“2021护士节院长大全”，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　　　 2021护士节院长致辞大全（一）

　　尊敬的各位领导，亲爱的护士姐妹们：

　　　　下午好！

　　　　今天，我们怀着无比激动的心情欢聚一堂，庆祝我们自己的节日——“5.12”。今天，同我们一起分享节日喜悦的有我们的院领导——x院长、即将上任的x书记、xx院长等各位领导和科室的主任们，他们在百忙之中参加今天的庆祝活动，充分体现了院领导和同志们对我们护理工作的支持；体现了对我们全院护理人员的关心和厚爱。在此，请允许我代表护理部和全体护理工作者向关心、支持、理解护理工作的各位院领导、各位科主任表示最诚挚的谢意，向长期工作在护理战线的护士姐妹们致以节日的问候！

　　　　从南丁格尔开创护理事业之日起，护理工作便受到社会和公众的尊重和敬慕。护理工作是平凡的，在细微、具体、日复一日的工作中，以良好的护理技能和周到的护理服务，将一个个虚弱的病体变得强健，将一副副痛苦的表情变得开朗，家庭因为有我们而更加快乐、温馨，社会因为有了我们而更加富有生机和活力、更体现和谐幸福，我们应该为自己的选择而骄傲自豪。

　　我院的护理工作在各级领导的关心重视和支持下，在护理前辈以辛勤劳动和全部智慧奠定的坚实基础上，在各科室、各部门通力合作和护理工作者的共同努力下，取得了长足的进步。我们的队伍是一支团结上进、奋发有为的团队。我们的护理工作者日夜辛苦、无私奉献，涌现出一批默默无闻的十分优秀的护士。当前，医疗卫生体制改革已经拉开序幕，卫生事业正面临着良好的发展机遇，这也给护理工作者提出了更高的要求，我们每一个护理工作者深感责任重大、使命光荣，回首过去，我们无怨无悔；展望未来，我们信心百倍，我们决心在神圣的护理工作实践中，在院领导班子的带领下，继承和弘扬南丁格尔精神，爱岗敬业、开拓创新，不辱“白衣天使”的使命，甘当生命的守护神，把真诚和爱心奉献给每一位病人，努力开创护理工作新局面，为推进我院的建设和发展再铸新的辉煌！

　　　　再次感谢各位领导对护理工作的肯定，对护理工作者的厚爱！感谢各科室和部门对护理工作的支持！

　　　　最后，祝护士姐妹们节日快乐，身体健康，万事如意！谢谢！！

　　　　 2021护士节院长致辞大全（二）

　　尊敬的领导，亲爱的同志们：

　　　　大家好！

　　　　在阳光明媚的季节里，我们迎来了第xx个“5·12”国际护士节。值此节日之际，我代表护理部向兢兢业业、无私奉献的护理工作者致以崇高的敬意。同时，衷心地感谢学院与医院领导对护理工作的支持、重视及对护理工作者的关爱。

　　　　一年来，在医院领导的关怀支持下，全院护理人员团结协作，辛勤耕耘，默默奉献，在护理业务的拓展、执业技能的提高、专业技术强化训练及教书育人等各个方面做出了积极的努力，取得了良好的成效，涌现出一大批工作认真踏实、技术精益求精、服务细致周到的优秀护理人员。

　　　　各位护理同仁，今天是我们自己的节日，从有意或无意步入到这个职业的那一天开始，“5·12”护士节就与我们结下了不解之缘。我院x名护士长率领下的xx多名护士，是一支非常优秀的护理队伍，是你们在各自平凡的岗位上辛勤的工作和无私的奉献，以精湛的技术和优秀的职业道德，赢得了患者的信任，也正是你们的共同努力，才形成了我们护理队伍的上下互动、锐意进取、蓬勃向上的良好风气。回顾过去的日日夜夜，护士用微笑面对每一位患者，用爱心呵护每一个生命，用汗水和智慧创造一个个生命的奇迹。我们护士一次次与医生共同合作，不辞劳辛，日夜守护在病人身边，用精湛的护理技术，娴熟的沟通技巧，倾注全部关爱和热情，护理着每一个病人，为我院护理事业的改革与发展做出了贡献。

　　　　随着医学模式的转变，对护理工作提出了更高的要求，我们要继续坚持“以病人为中心”，树立“病人第一，质量第一，服务第一”的理念，提高服务意识，改善服务态度，改进服务模式，转变服务作风，优化服务流程。加强护患沟通，融洽护患关系，实现以人为本的宗旨，体现人性化的护理服务。通过为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务赢得患者对我们的尊重和认同，构建和谐的护患关系。我们要弘扬团队精神，弘扬奉献精神，弘扬务实精神。要牢固树立“院兴我荣，院衰我耻”的主人翁意识和责任感、使命感，我们要精诚团结，密切合作，在各自的岗位上恪尽职守，无私奉献。

　　　　护士是与爱、健康、生命、神圣有着同样意义的名词，护士担负着关爱生命、维护健康的职责。让我们携起手来，积极构建和谐护患关系，为护理事业辉煌的明天而努力。

　　　　在喜庆的日子里，真诚地祝福每一位护士健康、平安、快乐。

　　　　 2021护士节院长致辞大全（三）

　　亲爱的护士姐妹们、同志们、患者家属们：

　　　　大家好！

　　　　在这春光明媚，鲜花盛开的五月，今天我们在这里欢聚一堂，共同庆祝第xx个“5·12国际护士节”。在此，我代表xx医院向工作在护理岗位上，默默无闻无私奉献的护士们致以节日的问候和崇高的敬意！并通过你们传递我们对各位家属的衷心感谢，祝各位家庭幸福，万事如意！向关心、支持、理解护理工作的患者家属们表示衷心的感谢！祝你们早日康复！在这里，我提议：让我们把最热烈的掌声和最诚挚的敬意献给可爱的护士姐妹们！

　　　　护士姐妹们，你们爱岗敬业、尽职尽责，以无私的情爱救治病人，以博大的胸怀温暖患者，你们的精神是一代代南丁格尔传人的缩影，你们将奋斗的青春奉献给了伟大的医疗事业。你们与我们全院人员一道携手共进，在神圣岗位上谱写辉煌的生命之歌，共同推动着医院的快速、健康发展。

　　　　护理工作是平凡的工作，然而任何伟大的事业都包含于平凡的过程之中，在你们平凡、细微、具体、日复一日的劳作中，一个个虚弱的病体变的强健，一副副痛苦的表情变的开朗，家庭因为你们而更加快乐、温馨，社会因为你们而更加生机勃勃。

　　　　护士的岗位是爱心和责任穿起的生命线，它和人类的健康、神圣的生命紧密相连，生命在这里升华，康复在这里实现，痛苦在这里被驱赶，这是一项阳光灿烂充满爱心的事业；这是一项和谐社会，推动人类进步的事业，你们应该为自己的选择而骄傲而自豪。你们用自己的行动实践着投身护理事业的诺言。

　　　　医学发展日新月异，护理的服务理念和管理理念都在不断的发展。我希望我们的护士们能继续发扬xx人精神，不断学习，更新知识，了解前卫的护理文化，只有医院整体的护理水平得到提高，医院的医疗水平和服务品位才能真正的得到提高，我们不仅要治疗他们生理上的疾病，还要给予患者更多的人文关怀；我更希望我们的护士在工作中能保持愉快的心情，把你们的微笑带给每一位病人，也带给每一位同事。

　　　　亲爱的护士们，五月的鲜花已为你们开放，五月的乐章已为你们奏响，就让我们手牵着手，肩并着肩，一路耕耘，一路放歌，共同去创造我们xx医院事业的辉煌明天！

　　　　 2021护士节院长致辞大全（四）

　　全院护士同志们：

　　　　大家好！

　　　　在和医院共同成长的历程中，我们又迎来了一年一度的“5.12国际护士节”，首先请允许我代表医院班子，代表全院职工，向在座的以及坚持在工作岗位的每一位护士同志，致以节日的问候和崇高的敬意！感谢你们为解除患者的疾苦，为医院健康快速的发展所付出的积极而艰苦的劳动！今天，包括我在内的医院所有职工将毫不吝惜对你们的赞美，今天你们应该接受鲜花、祝福和赞美，你们也将获得荣誉、理解和尊重。

　　　　护理职业是一份崇高的职业，医院的成长离不开护理，离不开每一位护士同志的努力。在医院漫长的发展历程中，需要我们每一位xx院人默默地奉献，正是一代代xx院人的共同努力，医院才能发展到今天的规模。如果把医院的发展比作一场接力赛，那么我们每个人都有责任跑好我们自己的这一棒！我们必须一起努力，一起成长！我们每个人都是医院的一张名片，实现医院的发展是每一个xx院职工责无旁贷的使命！

　　　　医学发展日新月异，护理的服务理念和管理理念都在不断的发展。我希望我们的护士们能不断学习，更新知识，不断提高自身的专业素质，了解前卫的护理文化，只有医院整体的护理水平得到提高，医院的医疗水平和服务品位才能真正的得到提高；我衷心希望我们的护士们在日常的工作中能继续把病人的需求放在工作的第一位，我们不仅要治疗他们生理上的疾病，还要给予患者更多的人文关怀；我更希望我们的护士在工作中能保持愉快的心情，把你们的微笑带给每一位病人，也带给每一位同事。

　　　　这段时间大家都非常辛苦，工作都非常忙，我借此机会向全院的护士同志表示慰问，也通过你们向一直支持医院工作的你们的家属表示感谢！

　　　　最后我再次祝愿在座的以及全院的护士同志们节日快乐、工作顺心、健康美丽！

　　　　 2021护士节院长致辞大全（五）

　　各位领导、各位来宾，全院护士同志们：

　　　　大家晚上好！

　　　　在这生机盎然的五月，我们又迎来5.12国际护士节，今天，我们在这里欢聚一堂，举行颁奖晚会，首先，我谨代表院委

　　会，向辛勤工作在护理一线的全体护士致以节日的问候和崇高的敬意！向长期以来支持我院护理工作的各界人士表示诚挚的感谢！也向今天受到表彰的“最美护士”和“奉献之星”表示衷心的祝贺！

　　　　一年来，我院坚持“以病人为中心”，“以提高医疗服务质量”为主题，抓住机遇，深化改革，扎实推进护理工作，在探索临床护理服务模式创新，规范医院护理管理，全面实行优质护理，促进护理工作与医院整体发展上取得了新的突破。护理理念不断更新，护理质量不断提升，医患关系健康和谐，患者满意度始终持续保持在98%以上。护理工作取得了骄人的成绩，在全年各项检查中，为我院增了光添了彩，在此，我衷心的表示感谢！

　　　　随着县域经济的快速发展、公立医院改革的进一步推进，以及新医疗综合楼的投入使用，我院即将进入一个新的发展时期，未来几年，我们任重道远。为此，我殷切地希望，全院护理人员要继续继承和发扬南丁格尔精神，脚踏实地、勤奋工作、与时俱进、不负重托。在技术上精益求精，在服务上主动周到，在态度上耐心负责。以不懈的努力和辛勤的汗水，保证我院护理工作再上新台阶、再创新辉煌！同时也希望受到表彰的同志，不骄不躁、继续努力，在工作中再创新佳绩，再展新风采！

　　　　最后，再次祝全院护理人员：身体健康！工作顺利！节日快乐！

　　　　谢谢大家！

篇六：医院医德医风考评制度及考评细则

　　医院文化建设

　　文化的基本概念

　　文化

　　• 文化是人类行为的总和，包括：

　　– 思想、语言、行动和成果 – 依赖人类学习和传递知识的能力 – 代代相传的模式

　　• 文化是抽象的，但却渗透到每一个角落，是一种无形的强大的力量

　　管理的八大误区

　　• 领导力是魅力，或者是随职位而来的 • 顾客是上帝；所有顾客都一样

　　• 企业文化是一种外在的表现形式

　　• 员工是人力资源、人力成本、人力资本 • 管理是从管理下属开始的 • 团队的管理方法大同小异 • 向下管理是经理人最主要的职责 • 企业的目的是获取利润

　　关于企业文化

　　• 假相：企业文化的核心是外在的表现形式

　　• 真相：企业文化的核心是内在的价值观

　　• 表现形式是末，价值观是本

　　企业文化

　　 企业文化理论是企业管理理论的一次超越，源于美国，根在日本

　　三大法宝（终身雇佣、年历序列工资、团队精神） 1970s在日本经济复苏中起关键作用

　　1980受到西方推崇，之后引入中国

　　 企业文化是企业独特的行事方式

　　受到外在环境和内部价值观的影响，并通过传播和实践而逐渐形成

　　包括经营理念、经营目的、方针、价值观、经营行为、社会责任、企业形象等的总和

　　企业文化的类型

　　• 硬汉式：强行贯彻 • 赌徒型：侥幸心态 • 官僚型：注重过程 • 张弛型：劳逸结合

　　企业文化的影响

　　经营活动形式、领域 组织制度、人才观念 社会责任、社会公益 沟通、传播 员工行为准绳 员工士气

　　医院文化

　　医院文化

　　 来源于企业文化的概念  是医院的共同意识、价值观、职业道德、行为规范、

　　行为准则等的总和。

　　 具有独特性、阶段性和发展性的特点  公益性质决定其与一般企业的文化有所不同

　　救死扶伤，实行革命人道主义

　　医院文化与核心竞争力

　　核心竞争力内生力量

　　核心理念核心员工核心技术核心产品

　　核心竞争力外生力量

　　核心市场核心顾客

　　品牌

　　医院文化与医院形象

　　医院形象

　　是公众对医院的总体评价 是医院的特征和表现在公

　　众心目中的反映 是公众对医院综合认识后

　　的总和

　　企业文化的要素

　　企业文化是内部价值观和外部环境相互作用的反映

　　庆典、仪式 英雄人物 文化网络 行为模式

　　企业生存的条件

　　• 适应环境（A，adaptation）

　　• 达成目标（G，goal attainment） • 整合资源（I，integration） • 合法地位（L，legitimacy）

　　—Parsons’ AGIL理论

　　价值观

　　• 一个组织的基本概念和信念 • 是企业文化的核心 • 价值观以具体的文字向员工说明成功的

　　定义 • 价值取向影响管理层和员工的言行

　　价值观八个方面

　　• 目标原则 • 卓越原则 • 一致同意原则 • 整体原则

　　• 绩效原则 • 实证原则 • 亲密原则 • 操守原则

　　树立榜样

　　 文明医院  优胜科室  先进党支部  先进班组  文明窗口

　　 特别贡献奖  终身教授  创业员工  勤奋创业奖  十佳青年  服务明星  年度住院医师  年度总住院  。。。。。。

　　礼仪

　　 定义：是人与人交往之中的行为规则，是彼此表示敬重友好的行为规范

　　 效应：树立良好形象，建立最佳的社会关系，实现目标

　　 基本精神：使他人感到舒适

　　 一致性：内外相符  相对性：符合具体情况  适度性：不卑不亢

　　 基本形式：仪表服饰、言谈举止、待人接物

　　仪式四大类型

　　 工作仪式：上班准备；保护员工安全，保持工作状态

　　 管理仪式：会议  进入仪式：新员工培训  奖励仪式：公开原则

　　文化传播网络

　　 文化信息传播枢纽，连系各个方面

　　 基本符号：语言、标示、色彩，与医院理念形神兼备  组织传播：决策、指示、会议传播， OA系统、手机，

　　保证政令畅通  文艺传播：文体活动、庆典仪式  人际传播：利用各种人物进行传播设计（长老、传教

　　士、包打听、喇叭筒）  媒体传播：电视、网站、广播、院刊、宣传栏

　　企业文化病

　　• 专注内务，不重视社会环境 • 专注短期目标，没有愿景 • 士气低落 • 信念混乱 • 日常仪式随意性大 • 榜样人物不能以身作则

　　重塑企业文化的时机

　　• 环境变动，传统价值观不再适应 • 竞争剧烈，环境变化迅速 • 企业文化病态严重 • 企业合并 • 发展非常迅速

　　A-Z管理文化理念

　　• A（Admiration）：赞美 • B（Belongingness）：归属感 • C（Change）：变革 • D（Dialogue）：对话 • E （Efficiency&Effectiveness）：效率和效果 • F（Feedback）：反馈 • G（Grading）：评等级 • H（Hot Stove Rule）：热炉规则 • I（Implementation）：实施

　　A-Z管理文化理念

　　• J（Jail）：监禁感觉 • K（Know）：知情权 • L（Listening）：倾听 • M（Music）：音乐感觉 • N（Needs）：需求 • O（Organization&Objectives）：组织和目标 • P（Principles）：规则 • Q（Query）：质疑 • R（Resposibility）：职责

　　A-Z管理文化理念

　　• S（SWOT Analysis）：SWOT分析法 • T（Time Management）：时间管理 • U（Understanding）：理解 • V（Values）：价值准则 • W（Wisdom）：智慧 • X：未知数 • Y：空白 • Z（Zonked）：陶醉

　　二、文化建设的实践

　　文化建设

　　• 是一个长期的复杂的系统工程

　　–确定使命：简洁易记。如“生命之托，重于泰山” –明确理念：言简意赅。如惠普公司：尊重和关心

　　每一位员工 –制定规则：符合本单位情况，持续改进 –培植管理风格 –创建文化传播网络

　　医院文化建设的特殊性

　　~25岁 25～35岁 35～45岁 45～55岁 55～

　　•服务对象来自“四二一”家庭模式 •医院员工年龄结构更趋年轻化

　　构建和谐文化氛围

　　科学发展观：发展，以人为本全面协调可持续，统筹兼顾

　　儿科医院文化建设的总体要求：把医院文化建设列入医院的中心任务，贯穿医疗服务的全过程。

　　医院文化建设组织架构

　　院长/书记

　　分管副书记

　　党宣社工共妇退护

　　委传会

　　青委管理

　　办办发会团会会部

　　公公展

　　室室部

　　醫院的角色

　　社會責任

　　經營

　　？？？？？

　　医院

　　必须坚持公益性办医方向

　　 积极、高效、有序地完成儿童“手足口病”、“甲型 H1N1”、“三聚氰胺奶粉”“甲型H7N9”等公共突发事件任务

　　 出色完成奥运、世博、国际少年儿童艺术节等国家大型活动儿童保障任务

　　 出色完成援外、支边任务

　　院长的责任

　　• 理念与文化塑造

　　– 服务理念、医院精神、使命、宗旨、院训、院歌、院徽、院旗、宣传画册、录像片、院史展览、院长铜像、年报…

　　• 领导技巧

　　– 描绘愿景、提出发展战略、组建团队、分配利益、处理冲突

　　• 社会责任

　　“所有的员工都有权利叹息，惟独院长没有……，如果你不能带来希望，没有人会跟你走。”

　　院长的影响

　　• 论语曰：

　　–吾日三省吾身 –修身齐家治国平天下 –修己安人 –仁者爱人

　　• 当你离开每一块营地时，它都应该比你初到时更加美丽。

　　Karl Taylor Compton （MIT第九任校长）

　　弘扬医院文化，传承儿科精神

　　医院年报

　　儿科名医大家

　　60周年画册

　　强化以员工为根本的理念

　　•加强行为文化的建设 • 文化艺术节 • 迎春联欢会 • 一日游活动 • 各类培训

　　医院形象、品牌的宣传 增进员工交流、沟通、

　　团队精神 缓解压力，促进协调发展

　　打造儿科文化品牌

　　广场文化

　　舞台文化

　　媒体文化

　　病房文化

　　娃娃天地

　　儿科年报

　　文化墙

　　儿科台历

　　“凝聚力工程”系列活动

　　一日游活动（坚持19年，参与率80%） 文化艺术节（已经连续举办7届）

　　游园活动、知识竞赛、摄影比赛、插花比赛、文体活动、文娱联欢、演讲比赛、“回娘家”一条龙服务、编织画画等

　　迎春联欢会（已经连续举办18届）

　　员工全面发展是关键

　　细节决定成败

　　职业、道德行为的培训和规范 提升医院服务品牌和形象

　　以员工为根本

　　员工

　　协调

　　发展

　　医院

　　社会

　　带走我的员工，把我的工厂留下，不久后会长满杂草；拿走我的工厂，把我的员工留下，不久后我们还会有更好的工厂。

　　—安德鲁.卡内基（美国钢铁大王、公益之父）

　　员工队伍是医院发展的第一资源：人力资源的开发、引进和使用是医院发展、竞争、生存的关键

　　员工培训

　　干部培训

　　专题讲座

　　2011年4月：

　　申康医院管理中心高解春副主任

　　《医院质量管理与绩效考核》

　　深入分析医院质量管理体系与绩效评估

　　、人事分配的关系

　　2011年6月：

　　中国医院协会何梦乔副会长

　　中层干部与科室管理

　　阐述科室建设方面如何遵循医院建设规

　　律加快科室发展，强调科室管理要认清形

　　势，认识自我，遵循规律，深化改革和谋

　　求发展

　　心灵导师

　　聊聊吧

　　时间：每月最后一周的周四中午地点：聊吧室聊题：选择员工身边的事情环境：布置沙发、小茶几，提供茶点、咖啡目标：发挥桥梁纽带作用

　　员工直通车

　　看看我、看看你微电影

　　公益活动品牌

　　品牌之一：社会公益课堂、公益班车

　　以疾病为主体的科普医学专业知识讲座；

　　每月一次，免费向家长传授医学知识

　　品牌之二：爱心小屋与志愿者

　　1998年：成立针对白血病患儿的“爱心小屋” 2008年：创建系列“爱心小屋”（阳光小屋、博爱小屋、福善小屋、爱心书屋） 2008年：形成四支专科分队（白血病、心脏病、肾脏病、肿瘤），医务工作者参与 2011年：壮大志愿者队伍（古美街道帮帮团、甜橙树、如新公司、红十字会骨髓库志愿者俱乐部、凌云街道“两新”组织党支部、上海应用技术学院、上海商学院） 2012年：建立和完善医务社工队伍（党办、社工部、护理部、医务部）

　　品牌之三：糖尿病夏令营

　　开展“糖尿病夏令营”活动15期，曾获上海市卫生系统精神文明创新奖，上海市科教党委系统社会主义精神文明建设十佳好人好事称号。

　　品牌之四：扶贫救助基金

　　以社会慈善活动为载体 为贫困地区捐献衣被 为困难职工捐款 为贫困地区帮困助学 派遣援外、新疆、云南等医疗队

　　关注患儿及家长的就医体验，提高满意度

　　形成独特的文化特征

　　宗旨：一切为了孩子使命：建树医学典范，呵护儿童健康精神：勤奋，创业，团结，奉献理念：尊重，平等，热情，关爱

　　结语

　　• 医院文化是医院的核心竞争力 • 核心理念是医院文化建设的发动机 • 医院文化建设能够有力地促进医院的发展

篇七：医院医德医风考评制度及考评细则

　　K1+478～K1+568 段左侧片石混凝土挡土墙

　　医德医风考评制度

　　为进一步加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本制度。

　　一、指导思想和原则 1、以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，贯彻落实科学发

　　展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

　　2、通过医德医风规范化建设，培养和造就一支医德高尚、技术精湛、作风严谨、清正廉洁的医疗卫生队伍，自觉养成良好的社会主义医德医风。

　　3、医院必须把医德教育和医德医风建设作为医院管理的重要内容。

　　医德医风考评结果纳入年终医院考评个人的一项内容。

　　二、考评范围及内容 1、考评范围包括全院各级各类卫生专业技术人员及管理工勤人员。

　　2、医院医德医风考评内容：

　　（一）医德医风管理组织体系和制度健全；医德医风建设措施具体

　　并认真落实；收集、处理服务意见及反馈处理意见的渠道健全；患者和社会对医疗服务的满意度≧90%。

　　（二）医院认真贯彻落实法律法规及有关规定；建立医务人员与窗

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　　口服务人员的岗位职责与行为规范；将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列为员工教育规划。

　　（三）严格执行卫生部"八不准"等廉洁行医的规定。有健全的约束机制和监控制度。对医务人员进行经常性的廉洁行医教育。

　　（四）严格执行卫生部、卫生厅关于病人转院工作的规定，严禁推诿拒诊病人。医院用药全部从正规渠道采购，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。有转院外检查与治疗、外购药品、医疗器械的审准程序。

　　（五）维护患者合法权益，构建健康和谐的医患关系，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权和选择权等权益。

　　3、医务人员医德医风考评内容：考评以表格形式，量化指标，根据具体分数确定等级。

　　三、组织领导 1、医德医风考评工作由院党总支委牵头负责，医务科、护理部参

　　与具体实施。

　　2、成立医德医风考评领导小组。医德医风考评领导小组组长由院

　　长担任，副组长由分管院领导成员担任，成员由院办、医务、护理、人事等科室负责人组成。

　　四、医德考评结果及其应用医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。

　　医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在本单

　　位考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。

　　医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定

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　　为较差：

　　（一）在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正

　　当利益的；

　　（二）在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、

　　经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；

　　（三）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收

　　取费用，情节严重的；

　　（四）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　（五）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；

　　（六）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗

　　器械促销的；

　　（七）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

　　（八）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。

　　医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评时应当适当加

　　分，加分控制在 5 分以内：

　　（一）积极参加各种突发事件的抢救、救灾、舍己救人受到赞扬的

　　加 1 分。

　　（二）突发事件中表现突出，受同级卫生主管部门表彰的加 1 分；

　　获市级表彰的加 2 分；获省级以上表彰的加 3 分。

　　（三）被评为同级卫生主管部门先进工作者加 2 分；被评为市级及

　　市级以上等级先进工作者、劳模加 3 分；

　　（四）受到病人及家属、单位来信表扬或病人赠送锦旗的，给个人

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　　的加 1 分，给集体的科内有关人员各加 0.5 分。

　　（五）检举他人有收受回扣、开单提成或收受病人财物不上缴或乱

　　收费等腐败行为和不正之风，且检举情况属实的加 3 分。

　　考评结果要在本单位内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位

　　聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

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篇八：医院医德医风考评制度及考评细则

　　医务人员医德医风考评制度及实施办法

　　为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章制度的规定，特制定本方案。

　　一、建立组织，加强领导全体干部职工要从讲政治、讲大局、促发展的高度，提高认识、统一思想、建立组织、加强领导。各科室在领导体制上要“主任”亲手抓，护士长积极配合，科室职工积极响应，为保证全中心争创活动的顺利实施提供组织保障。中心成立了医务人员医德医风考评领导组，总体布置，检查监督，下设办公室，具体安排，组织实施。

　　二、考评的主要内容（一）救死扶伤，全心全意为人民服务 1、加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。

　　2、增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

　　（二）尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密 1、对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。

　　2、维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

　　3、在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。

　　（三）文明礼貌、优质服务，构建和谐医患关系 1、关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。

　　2、着装整齐、举止端庄、服务用语文明规范、服务态度好，无 “生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

　　3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

　　（四）遵纪守法，廉洁行医 1、严格遵守法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业、廉洁行医，保证医疗质量和安全。

　　2、在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。

　　3、不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。

　　4、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

　　5、不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

　　（五）因病施治，规范医疗服务行为 1、严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

　　2、认真落实有关控制医药费用的制度和措施。

　　3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收

　　取费用。

　　（六）顾全大局、团结协作、和谐共事 1、积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。

　　2、正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

　　（七）严谨求实，努力提高专业技术水平 1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

　　2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

　　三、医德医风考评标准（一）基本标准（基础分 85 分） 1、救死扶伤，全心全意为人民服务（10 分） ⑴认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，以救死扶伤、防病治病为己任，实行社会主义的人道主义，做到“爱岗、爱院、爱病人” ，热爱本职，安心工作，坚守岗位，尽职尽责。

　　分）（5 ⑵认真执行各项规章制度，工作一丝不苟，不怕脏、不怕累，千方百计为病人解除病痛。

　　分）（5 2、尊重病人的人格和权利，为病人保守医密（15 分） ⑴为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密，对待病人做到一视同仁，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁，做到“四个一样” （生人熟人一样，群众干部一样，院外院内一样，乡村城市一样）（7 分）。

　　⑵尊重患者知情权、选择权、隐私权，为患者保守医疗秘密。

　　（8 分）

　　3、文明礼貌、优质服务，构建和谐关系（10 分）。

　　⑴服务热情周到，态度诚恳。

　　分）（2 ⑵着装整齐，举止稳重，仪表端庄，语言文明规范。

　　分）（2 ⑶同情、关心和体贴病人，做到“五心” （检查细心；治疗精心；

　　解释耐心；听取意见虚心；让病人及家属放心），不发生“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

　　分）（2 ⑷挂牌上岗。

　　分）（2 ⑸认真践实医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

　　分）（2 4、遵纪守法、廉洁行医（15 分） ⑴坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行“十不准”规定，不以工作之便谋私利。

　　分）（2 ⑵不接受病人的吃请、馈赠，不准勒索病人财物。

　　分）（3 ⑶不开虚假医学证明。

　　分）（2 ⑷不参与虚假医学广告宣传和药品医疗器械促销。

　　分）（2 ⑸不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医疗文书及有关资料。

　　（2 分） ⑹不滥检查、滥开大处方。

　　分）（2 ⑺不违反规定私自外出行医。

　　分）（2 5、顾全大局、团结协作，共同完成工作任务（10 分） ⑴服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。

　　分）（5 ⑵团结协作，自觉维护集体荣誉，互相尊重、互相学习、互相帮助、互相勉励、互相配合、取长补短、共同进取。不讲不利于团结的话，不搞亲疏有别，不做忌贤妒能和影响团结的事，无吵骂（含单方

　　骂人）、斗殴现象，认真履行岗位职责，共同完成各项工作任务。

　　（5 分） 6、因病施治，规范医疗服务行为（15 分） ⑴坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

　　分）（5 ⑵认真落实有关控制医药费用的制度措施。

　　分）（5 ⑶严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

　　分）（5 7、严谨求实，努力提高专业技术水平（10 分） ⑴积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，对业务技术精益求精，虚心学习，有实事求是的工作作风和奋发向上的进取精神，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

　　分）（5 ⑵增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

　　分）（5 （二）加分扣分标准 1、加分项目 ⑴积极参加各种突发事件的医疗援救工作，每次加 1 分，但总分不超过 5 分。

　　⑵突发事件中表现突出，受同级行政部门表彰的加 1 分。

　　⑶每收到一次表扬性的信件、锦旗、镜匾，对受表扬者加 1 分，最高不过 3 分；

　　表扬的对象是集体的，直接参与过表扬所指事项的有关人员各加 2 分。

　　⑷对在工作岗位上无端受到病人及家属谩骂、殴打，忍辱负重，继续履行职责的，视情况加 10-20 分。

　　⑸坚决抵制商业贿赂，自觉拒收与工作相关的任何形式的回扣，或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴单位有关部门的，每次 1 分，但总分不超过 5 分。

　　⑹参加“万名医师支援农村卫生工程”“社区手牵手行动”等卫、生扶贫项目，加 5 分。

　　⑺收到行政部门表彰的加 10 分。

　　⑻有发明创新或开展新项目、新技术获行政部门表彰的，加 5 分；属于集体发明创新的，取前 3 分者加分。

　　⑼在工作中责任心强、认真细致，及时发现、指出他人的工作差错，从而避免出现医疗差错或责任事故的加 5 分。

　　2、减分项目 ⑴不认真学习政治理论，无故不参加单位组织的各项学习、活动，每次扣 2 分。

　　⑵无故迟到或早退，每次扣 2 分。

　　⑶旷工每次扣 10 分。

　　⑷上班时擅自离岗、串岗每次扣 5 分。

　　⑸无正当理由不服从工作安排或因工作拖拉不按时完成工作任务的扣 5 分，造成严重后果的扣 10 分。

　　⑹对待病人有厚此薄彼现象，被投诉经核实的扣 5 分。

　　⑺泄露病人的医疗秘密，造成不良影响，情节较轻的扣 10 分。

　　⑻情节严重的扣 15 分。

　　⑼被投诉服务态度差，有生、冷、硬、顶、推现象，经核实的扣 10 分。

　　⑽造成较坏影响的扣 15 分。

　　⑾性质恶劣、严重影响医疗机构形象的扣 30 分。

　　⑿上班着装不整洁每次扣 2 分。

　　⒀不挂牌上岗每次扣 2 分。

　　⒁语言不文明每次扣 2 分。

　　⒂与服务对象发生争吵，且引发争吵的主要原因在医疗机构工作人员本身的扣 15 分。

　　⒃主要原因在服务对象的，根据情节轻重扣 5-10 分。

　　⒄在医疗服务活动中，有索要、收受病人及其家属财物的扣 30 分。

　　⒅利用工作之便收受任何形式的回扣的，扣 30 分。

　　⒆利用工作之便，向服务对象推销药品、保健品、器械等物品谋取私利的扣 30 分。

　　⒇以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益的扣 30 分。

　　(21)为服务对象出具虚假医学证明文件的扣 30 分。

　　(22)参与虚假医疗广告宣传的扣 30 分。

　　(23)隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的扣 30 分。

　　(24)违规私自外出行医的扣 10 分。

　　(25)医务人员有滥检查、滥用药行为的扣 20 分。

　　(26)有开大处方行为的每次扣 5 分。

　　(27)违反医疗服务和药品价格政策，多收、乱收或私自收取费用，情节严重的，属科室的，科室主要负责人和当事人各扣 10 分。

　　(28)属个人工作失误造成多收的，扣个人 5 分。

　　(29)情节严重的，科室主要负责人和当事人各扣 30 分。

　　(30)无正当理由不参加社会公益活动扣 10 分。

　　(31)造成严重后果的扣 20 分。

　　(32)故意捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，损害单位及他人名誉扫的扣 20 分。

　　(33)科室间或同事间闹不团结，工作受到严重影响的扣科室当事人

　　10 分。

　　(34)造成严重影响的扣 20 分。

　　(35)工作中出现一般差错、未造成不良影响的扣 3 分。

　　(36)发生较大差错、造成不良影响的扣 15 分。

　　(37)发生医疗事故负有完成或主要责任的扣 30 分。

　　四、考评的主要方法医德考评要坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次。

　　各医疗机构要为每位医务人员建立医德档案，考评结果要记入医务人员医德档案。

　　考评工作分为三个步骤：

　　（一）自我评价。

　　医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地进行自我评价。

　　（二）科室评价。

　　在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。

　　（三）单位评价。

　　由医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论并填写综合评语。

　　考评记分方法：85 分为医务人员的基本分。经逐级考评，如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加减后的分数为医务人员的实际得分。

　　同一事项原则上只能加（减）一次分，不重复加（减）分。

　　五、医德考评结果及其应用医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。

　　医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等级的人数，一般在本单位考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。

　　医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：

　　㈠在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

　　㈡在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；

　　㈢违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；

　　㈣隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　㈤不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；

　　㈥出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

　　㈦医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

　　㈧其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。

　　考评结果要在本单位内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

　　医院对医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；

　　医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。

　　医务人员定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。

　　考核周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认为为考核不合格，按照有关法律、法规和规章的规定处理。

　　执业医师的医德考评结果，医疗机构应当按照《医师定期考核管

　　理办法》的规定报送执业医师定期考核机构，同时报送医师执业注册的卫生行政部门。

　　六、工作要求（一）加强领导，认真组织实施各科室要将此项工作与医院管理工作相结合，充分认识这项工作的重要意义，认真组织实施，层层落实责任，医德考评工作应当有医院领导、人事、党办、医务处、护理部等部门负责人参加，确保医德考评工作顺利进行。

　　（二）紧密结合实际，制订考评工作方案医院医德考评领导小组要结合实际，针对医德医风方面存在的突出问题，制定具体实施办法，细化、量化考评内容和标准，增强考评的针对性和实效性。

　　（三）加强监督检查，保证考评工作落实医院医德考评领导小组要加强对落实医德考评制度工作情况的监督、检查、指导，要不断总结经验，完善制度，确保考评工作取得实效。

　　附：医务人员医德医风考评领导组名单

　　医务人员医德医风考评工作领导组

　　指导员：张元明组长：樊金荣勇赵承珍郑红明张树功聂丽华郝元仙王全福武玲梅

　　副组长：黄

　　郝桂芬成

　　员：全体科室干部勇

　　领导组下设办公室，办公室主任：黄

　　医德医风考评组

　　组成长：黄勇郭琴赵丽莉刘喜凤王全福

　　员：聂丽华

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