改良切口在甲状腺乳头状癌区域淋巴结清扫中的临床应用

【摘要】 目的：探讨颈前弧形切口在甲状腺乳头状癌中区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫的临床应用，寻找避免甲状旁腺损伤的有效方法。方法：观察组45例采用颈前弧形切口对甲状腺乳头状癌行选择性的颈部区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫术，手术开始时先在甲状腺前被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰，使VI组等淋巴结染色以利于清扫时辨认，手术时劈开患侧胸锁乳突肌胸以利于暴露颈鞘清扫II、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结。同时设对照组40例行功能性淋巴结清扫术。结果：观察组术后发现颈淋巴结转移14例；对照组术后发现颈淋巴结转移11例，两组患者手术后颈部淋巴结转移率比较差异无统计学意义（P=0.5352）。经甲状腺前被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰后，颈部淋巴结蓝染明显，以VI区淋巴结尤明显。观察组出现手术后不同程度手足及面部麻木或手足抽搐3例；对照组出现11例，两组比较差异有统计学意义（P=0.0219）。观察组术后5年内发现颈后区域淋巴结或（和）远处转移4例，对照组发现2例，两组比较差异无统计学意义（P=0.7837）。结论：颈前弧形切口在甲状腺乳头状癌行选择性的颈部区域淋巴结清扫术不增加手术后颈后淋巴结及远处的转移，手术简单，切口小创伤小；手术中用亚甲兰标记淋巴结可有效防止清扫淋巴结时误伤甲状旁腺，有临床实用意义。

【关键词】 甲状腺乳头状癌； 区域淋巴结清扫； 甲状旁腺损伤

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.010

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占甲状腺癌的70%，恶性程度相对较低，预后较好，但容易发生淋巴结转移[1]。在甲状腺乳头状癌清扫气管食管沟淋巴结（VI组）时，易损伤甲状旁腺致患者手术后手足抽搐，在清扫颈淋巴结时需要使颈部切口足够大时才能完成手术。能否通过仅有颈前弧形切口行区域淋巴结清扫术目前尚未见报告，手术清扫气管食管沟淋巴结时如何才能有效避免甲状旁腺的损伤？本研究对以上问题进行临床实践，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例患者系本院2000年1月-2007年1月收治的甲状腺癌患者，均为乳头状癌，手术前B超检查提示，病灶局限于甲状腺一侧，无明显V区淋巴结肿大。男11例，女34例，年龄最大43岁，最小18岁，平均37岁，UICC分期均为Ⅰ期。同期设对照组40例，男9例，女31例，年龄最大42岁，最小16岁，平均36岁，UICC分期均为Ⅰ期。两组患者手术后均给左旋甲状腺素片替代治疗。

1.2 B超对肿大淋巴结的评定 术前B超检查提示淋巴结转移的标准是：颈淋巴结长径>1 cm并且淋巴结长短径比<2，颈淋巴结边界模糊且淋巴门消失，颈淋巴结高回声或（和）淋巴结内有钙化，颈淋巴结囊性变，颈淋巴结血供丰富，颈淋巴结内血管阻力增大[2]。

1.3 病理资料 病理类型均为甲状腺乳头状癌，肿瘤均未侵犯甲状腺被膜。观察组肿瘤位于右侧25例，左侧20例；单个病灶38例，两个病灶7例。对照组肿瘤位于右侧21例，左侧19例；单个病灶36例，两个病灶4例。

1.4 手术方式 观察组采用患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+健侧甲状腺次全切除+患侧区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫，其中一期行颈部区域淋巴结清扫手术的有39例，第一次手术后1个月内行患侧残余甲状腺切除及颈前区域淋巴结清扫手术的有6例。对照组采用功能性颈淋巴结清扫，即患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+健侧甲状腺次全切除+颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ），颈前切口为“L”形或双“Z”形等。

观察组手术过程：常规甲状腺体位，皮肤切口为颈前弧形，锁骨上1.5 cm，浅形分离皮瓣，暴露甲状腺组织，先分别于甲状腺上中下被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰，注射时应缓慢，量不宜过多，甲状腺实质内每点注射0.1～0.15 ml，共0.3～0.5 ml，等待5 min后再行甲状腺切除术，这样可使淋巴结充分染色，利于清扫时辨认，送切除标本冰冻检查，病检报告为乳头状癌，头偏向健侧，延长颈部弧形切口，切口外缘分别是健侧胸锁乳突肌内缘，患侧胸锁乳突肌内侧向外1/2肌肉处，即胸锁乳突肌胸骨头部分，扩展浅形皮瓣，上至舌骨水平，下至锁骨水平，切除患侧残余甲状腺组织、峡部及健侧大部甲状腺组织。横断患侧颈前肌群，游离并劈开患侧胸锁乳突肌即人为将胸锁乳突肌上分为左右两部分，将劈开的两部分胸锁乳突肌分别向上、下两端牵拉及左右两侧牵拉，暴露整个颈鞘在颈部的走行，此时可见颈鞘内也有淋巴结被不同程度蓝染，由下而上清扫Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ区淋巴结。清扫完毕后缝合胸锁乳突肌及颈前肌群。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组45例患者行颈前弧形切口的区域淋巴结清扫术后，术后发现颈淋巴结转移14例，转移发生率为31%（14/45），其中仅有Ⅵ区淋巴结转移的患者8例，Ⅵ区合并有II或Ⅲ或Ⅳ区淋巴结转移的患者6例。对照组40例患者行功能性淋巴结清扫术后，术后发现颈淋巴结转移11例，转移发生率为38%（15/40），其中仅有Ⅵ区淋巴结转移的患者7例，Ⅵ区合并有II或Ⅲ或Ⅳ区淋巴结转移的患者3例，Ⅴ区合并有Ⅱ或Ⅲ或Ⅳ或Ⅵ区淋巴结转移的患者1例。两组患者手术后颈部淋巴结转移率比较差异无统计学意义（P=0.5352）。

手术时当切除患侧甲状腺腺叶后，可清晰看到被兰染的VI区淋巴结并将其完全切除，保留非蓝染的甲状旁腺组织。观察组出现手术后不同程度手足及面部麻木或手足抽搐3例，对照组出现11例，两组比较差异有统计学意义（P=0.0219）。

观察组术后5年发生颈后淋巴结转移2例，肺部转移2例。对照组术后5年发现肺部转移2例，两组比较差异无统计学意义（P=0.7837）。

3 讨论

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占甲状腺癌的70%，恶性度低，预后较好，但容易发生淋巴结转移。在临床上常将颈部淋巴结分区划分为6区，即第Ⅰ区，颊下区和颌下区淋巴结；第Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组；第Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组；第Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组；第Ⅴ区，颈后三角区或称副神经链淋巴结；第Ⅵ区，内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结，气管周围淋巴结，甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。中央组指Ⅵ区淋巴结，颈侧区指Ⅱ～Ⅴ区淋巴结[3]。B超在诊断甲状腺癌颈淋巴结有否转移时有其独特的价值，其敏感度为93%，特异度为83%，准确度为89%[2]，故手术前可将颈淋巴结的转移情况进行甄别。甲状腺癌的颈淋巴结清扫时，为了能清扫到颈后三角区的Ⅴ区淋巴结，颈部切口就必须足够大才能够暴露Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结而完成清扫。传统的甲状腺癌的功能性颈清扫切口通常为颈前钜形即“]＼[”形、“L”形、“U”形、双“Z”形等[4-5]，暴露虽好，但切口较大、组织损伤大且美容效果差。是否所有的甲状腺乳头状癌患者均需进行V区淋巴结的清扫呢？资料显示：甲状腺乳头状癌中最容易出现转移的是Ⅵ区即中央淋巴结，其次是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区即颈鞘淋巴结，最后才是V区即副神经淋巴结[6-7]。而对于仅有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结转移，而术前体检及B超检查未发现有V区淋巴结转移的患者，仅行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结清扫术是可行的，本研究结果提示两组患者手术后颈部淋巴结转移率比较差异无统计学意义。在解剖上颈动脉鞘被胸锁乳突肌覆盖，在切口不够大时，要将覆盖在颈动脉鞘上的胸锁乳突肌拉开是很困难的，为完成颈鞘的清扫，就必须延长和（或）扩大切口。本研究通过在手术中人为地将患侧胸锁乳突肌劈开分为左右两部分，牵拉肌肉后能较好地暴露整个颈鞘在颈部的走行，轻松完成患侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组区淋巴结的清扫工作。但此手术方式仅适用于有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结肿大的患者，而不能用于术前检查发现有Ⅴ区淋巴结肿大的患者，此部分患者仍需要行常规的功能性颈淋巴结清扫术。

甲状腺全叶切除手术时，较常见的并发症是神经的损伤及甲状旁腺的损伤，关于神经损伤的预防报告的较多，但在甲状腺癌清扫Ⅵ区淋巴结时，甲状旁腺损伤的预防尚缺少有效的方法。从解剖学上看甲状旁腺为位于甲状腺侧叶后的真假被膜之间的组织，分上下两对，呈棕黄扁圆形小体，手术时若不慎损伤，手术后患者将出现抽搐[8]，甲状腺全叶切除手术时，特别是在行甲状腺癌Ⅵ区淋巴结清扫时，甲状旁腺不易与淋巴结区分，容易误伤。近年来研制的新药卡纳琳虽可以特异性地使淋巴结染色，避免手术时甲状旁腺的损失，但由于其价钱昂贵，不易在临床上广泛应用。本研究使用亚甲兰注射甲状腺被膜后，可清晰看到被兰染的淋巴结并完全切除，保留非兰染的甲状旁腺组织，故能有效避免清扫Ⅵ区淋巴结时误伤甲状旁腺，顺利完成Ⅵ区淋巴结的清扫。在注射亚甲兰时，注射的量不易过多，注射速度不宜过快，以免甲状腺周围的组织被蓝染，反而造成手术视野污染而影响手术操作。

综上所述，颈前弧形切口及手术时患侧胸锁乳突肌上的“开窗”，在行选择性的颈前区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫术时，不增加手术后颈后淋巴结及远处的转移，可避免颈部较大的手术切口的大范围清扫，清扫时暴露充分，手术创面小，术后手术瘢痕小，具有微创美容的效果；手术时甲状腺前被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰，可有效避免甲状旁腺的损伤，具有临床实用性。

参考文献

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（收稿日期：2012-09-28） （本文编辑：陈丹云）

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