从美国继续教育看中国肾脏专科医师培训

[摘要] 专科医师培训是培养医学精英人才的重要环节。我国慢性肾脏病患病率高达10.8%，对肾脏病专科医师需求量大，而我国精英肾科医师短缺。美国专科医师培训制度和体系相对成熟。此文分析了美国肾脏病专科医师培训的管理结构、培训时间要求、培训目的、培训安排、培训考核等方面的内容。进一步就我国肾脏病专科医师培训的有效开展提出了一些建议，认为在培训时间安排、培训考核等方面均可做出参考，具体执行过程中也许结合我国现状，形成我国肾脏内科专科医师培训的特色。

[關键词] 培训；专科医师；肾脏病；住院医师

[中图分类号] R05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0117-04

Enlightenment of American graduate medical education system on Chinese nephrology specialty education

BAI Ming LI Lu LI Yangping ZHAO Lijuan WANG Huang SUN Shiren

Department of Nephrology， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Shaanxi Province， Xi"an 710032， China

[Abstract] Specialty education is one of the most important stages of thetraining of high-quality physicians. The prevalence of chronic kidney disease in China is 10.8%. There is short of nephrology specialties for the supply of high quality medical services. The American specialty education system is one of the advanced system for graduate medical education. This article analyzes the strategies of American nephrology specialty education， including the organization model， training time， training targets， training arrangement， and training evaluation strategies. Furthermore， it presentes several suggestions for the nephrology specialty education of our country and believes that the American strategies of the training time and training evaluation have important reference value for the construction of our training strategies. Of course， the nephrology specialty training model of our country should adapt the current situation of our hospitals and have Chinese characteristics.

[Key words] Train； Diplomate； Nephrology； Resident

毕业后医学继续教育是高级医师培养的重要环节。美国的医学教育在世界上处于领先地位，具有非常成熟的体系和规章制度。从1904年美国医学教育委员会成立以来，美国医学教育日趋完善，逐渐发展为院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育阶段[1]。我国在院校医学教育、毕业后医学教育方面已基本与国际接轨，但是在继续医学教育方面，还处于起步阶段，尤其是医学精英人才培养的专科医师培训项目，处于试点阶段[2-3]。我国慢性肾脏病患病率高达10.8%，患病人数超1.2亿，住院患者急性肾损伤发病率为7%～18%，重症患者急性肾损伤发病率可高达50%，肾脏病专业专科医师严重缺乏，水平参差不齐，严重影响了我国国民的健康水平[4-5]。此文分析了美国继续教育中的肾脏病专科医师培训情况，并就我国肾脏病专科医师培训的开展谈谈我们的体会。

1 美国继续教育管理机构

美国联邦政府对毕业后医学继续教育投入大量资金，每年约150亿美元，这些资金主要用于提高住院医师的待遇和支付教育相关的直接费用[6]。接受这些资金的继续教育项目必须要通过毕业后继续教育委员会（accreditation council for graduate medical education，ACGME）的认证[7-8]。ACGME是一个具有悠久历史的民间非盈利结构，也是继续教育项目培训质量最重要的质量控制机构。其下面包括28个专科医师评估委员会，包括麻醉、皮肤、急诊、家庭医学、内科学、神经内科、神经外科、核医学、妇产科、眼科、整形外科、耳鼻喉科、病理科、儿科、整容外科、理疗康复科、预防医学、精神病科、肿瘤放疗科、放射科、普通外科、胸外科、泌尿科、遗传科、结直肠外科、过敏和免疫科这26个专科委员会，以及1个过渡培训年委员会和1个其他评估委员会。过度培训年委员会是美国的特色，这为一些需要一年其他基础培训的二级学科提供过渡，比如皮肤科需要一年外科的基础培训，就需要这个委员会给予支持。肾脏内科委员会属于大内科的亚专业委员会，因此肾脏专科医师的培训体制基本与大内科的相同，但是时间和具体要求上有一定差异。

2 ACGME对专科医师培训时间的要求

ACGME经过多年的发展，对培训的认证和质量控制有了非常详细的要求和完善的体系。首先在培训时间上，给出了相对严格的要求，充足的培训时间是保障培训质量的基础[9]。在住院医师培训阶段，相当于我国规培阶段，内科专业系统培训时间的要求基本上都是3年，外科专业系统根据培训基地不同可能会相应延长。通常，在住院医师培训的最后一年，开始申请专科医生培训，当然住院医师也可以选择先工作，工作几年以后明确了自己希望学习的专科后，再申请进入专科医师学习阶段。专科医师培训的时间有些差异，一般来讲内科系统：心血管3～4年，需要做介入治疗的医生增加的1年培训时间，肺科和重症医学3～4年，消化科和肝病科3年，肾病科2～3年，血液科和肿瘤科3年，内分泌科2～3年，风湿科2～3年，传染科2年，神经内科各个亚专业1年，急诊医学4年（内科1年+3年急诊医学）。是否多1年完全按照申请者意愿决定，如申请者想接受科研工作方面的培训，则需增加1年。美国大概有25%左右的申请者希望接受科学研究的培训，其余的都是只需要完成临床专科工作培训即可。外科系统一般都在5年以上[10]。只有完成这些年限的学习，才能参加最后的毕业考核，成为主治医师。

3 ACGME专科医师培训目的

专科医师培训不仅仅是临床知识，更重要的是培训医师的以下六大方面的能力：①照顾患者的能力；②医学知识水平；③实践操作的学习和和提高；④人际关系处理和交流能力；⑤专业素养；⑥宏观的实践和学习能力[11-12]。照顾患者以及医学知识水平是最基础的能力。后面的4个能力相对来讲是培训过程中更加看重的，在医学培训不同阶段有不同等级的要求。专科医师培训阶段，希望能使专培医师具备很高的专业素养（对每个诊疗过程中的医学伦理学问题有明确的认识和准确的处理，在医学伦理的临床应用中有领导和指导能力，对患者具有超越自身利益和自身监控的同情心）、很高的人际关系处理和沟通能力（能在专业领域寻找发挥领导能力的机会，并能促进和领导机构内或系统内相关会议的召开）、很强的临床实践相关学习和提高能力（能独立自主的获取循证医学证据、掌握获取最新信息的技术和途经，能够通过引用文献支持临床实践，并具备独立教学能力）、很系统的临床分析和医疗资源利用能力（公正全面理解医疗相关各个机构的功能，如副作用报告、原因分析、失效模式与效应分析，并高效与各种专业团队合作做出和执行最优临床决策）[8，13]。

六大核心能力的考核，是一个全方位的评估过程。培训基地在ACGME的监督下组织各个专家、项目主任、专科医师评估委员会成员等，通过具体的指标，来组织评估临床医师培训的进展。保证医师培训达到每个专业的具体要求。內科系统全方位的评估包括病史采集等38个点，是非常具体和复杂的评估方法，此文中暂不详细介绍[14]。针对肾病专科，评估的内容主要包括对肾脏生理功能的理解程度，对常见肾脏病的预防、评估、管理能力，肾移植术前及术后的护理能力，透析治疗掌握情况，基本操作的掌握情况：肾穿、小便的分析、插管透析等，对专科操作的适应症、并发症掌握情况：腹透插管、血浆置换、肾脏影像学、血管通路等，以及对特殊肾脏疾病的治疗和管理：如妊娠期肾脏病、肾脏病患者临终关怀等等[15]。

4 专科医师培训安排和培训形式

美国专科医师培训需要在不同的主治医师中轮转学习。具体时间段的要求大概如下：①第1～6个月要求包括掌握汇报病史、查体及分析其他资料，并初步学会应用这些病史、体格检查和其他的数据进行专科疾病诊断和制定治疗方案；②第7～12个月专培医师能准确地解释专科检查的数据，能准确的进行尿液分析，继续培养科学的诊断思路和合理的制定治疗计划的能力；③第13～18个月的专培医师，要能正确的管理常规肾脏病患者，这时上级医生会相对轻松，一般专培医师7～8点开始工作，上级医师10点左右开始查房。上级医师查房时，专培医师已基本完成了诊疗计划并向上级医师汇报，上级医师70%～80%的情况会同意他们的诊疗计划，其余20%～30%的情况，上级医师会讲述清楚修正诊疗计划的原因。具体能力的培养包括进一步提高制定诊疗计划的准确性和学会一定程度的批判性的分析和利用相关文献数据指导临床实践；④第19～24个月的专培医师已经能胜任对所有患者的管理，基本具备了所有6个核心能力，有比较强的自学能力、阅读和分析文献数据能力、并可根据文献数据调整对患者的诊治方案；同时能基于他们的临床经验和从文献中学习到的知识去指导同事、工作人员和低年资住院医师，基本上可以作为上级医师完成带教，也达到了进一步完成科研培训的要求。

美国教学医院病房医疗教学组的基本架构（内科专科医师培训）与中国医院有所不同。美国没有任何专科病房，只有大内科病房、重症病房和心内科监护病房，所有的患者都是由规培住院医生（毕业后继续教育第1～3年）直接管理。如遇见肾脏内科方面的情况，则请肾脏内科专科医师进一步诊治。肾脏病专科组一般是1名主治医生、1名专科培训医生（毕业后继续教育第4～6年）加1名规培住院医师（毕业后继续教育第1～3年），每位专科医师经管患者数在10～30名。

而美国专科门诊培训人员配置与病房稍有区别。一般是1名上级医生（副高级以上）带领3～4名专科培训医师（毕业后继续教育第4～6年）同时接诊患者，每位专培医师半天接诊5～6例患者。专科培训医师先采集病史、完成体检和检查，形成初步诊疗计划，然后向上级医师汇报。经过与上级医师的讨论后，明确治疗方案。而后，上级医师和专科培训医师共同会见患者，与患者沟通，并告知最终诊疗计划。其中，大部分诊断结果和治疗计划已经在主诊医生办公室讨论做出了最终决定，只有少部分患者，主诊医师需要进一步询问和检查并修正诊疗计划。最后由专科培训医师给患者开具检查、处方等。

除此之外，每周常规开展1次专业知识小讲座或学习（2～3 h），每月开展1次病例总结和死亡病例讨论，每月开展1次专培医师读书报告会，每周开展1次肾脏病大讲坛，再加上其他临时的学习安排。整个专科培训期间，理论知识学习比较紧张，学习一般在午饭时间进行。

6 专科医师培训的评估和考核

专科医师培训的评估包括上级医师对专培医师的评估、专培医师对上级医师的评估和ACGME对培训基地的评估三大部分。每月有1次上级医师对专科医师的评估，主要评估专科医师前述六大核心能力的培养情况。每年有1～2次专科医师对上级带教老师的评估，评估人和评估结果均保密，主要评价上级带教医师的下面3个方面的能力：①临床带教能力和专业知识；②考评和教育能力；③专业学术能力。每年有1～2次ACGME对培训基地的评估，主要评估基地的研究能力、技术发展、学员的能力、科研质量、基地的自我评估能力以及ACGME认证这六大方面[16]。还有一个最重要的是ACGME组织的全国统一的理论考试，参加人员包括美国肾脏病协会培训的所有人员。一般第1年、第2年的住院医生一定要求考试。ACGME根据考试结果评估这个基地情况，对相关两个基地进行横向比较，考试各个部分如电解质、高血压成绩以及成绩排名均返回基地，基地根据考试结果进行整改。如整改不到位，学员参加最后的结业考试通过率低，会严重影响基地的声誉[17]。绝大多数优秀的基地通过率为90%以上，普通的基地通过率为80%左右，差点的基地是70%左右。

7 中国医师专科医师培训制度及美国体制的借鉴价值

2013年度，原国家卫生计生委等三部门联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，这标志着中国正式开展住院医师规范化培训。住院医师和专科医师规范化培训主要采用“5+3+X”的模式。2014年在全国范围内认定培训基地559家（医院），专业基地8500个左右，每年招收约5万名医学毕业生，中央财政给予每位培训人员每年3万专项补助。希望到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历的临床医师均需接受住院医师规范化培训；在自愿的基础上，2017年开始在部分专业推行专科医师培训计划（心血管、神经外科、呼吸与重症），其他专业在不久将来也将陆续推广实施[18-20]。

对于我国的专培工作，我们认为美国专培制度可借鉴的地方可能有下列几个方面：①全国建立统一的考核标准，每一个地方一个政策可能会导致培训质量的不均一；②专科医师培训的目标是精英培训，顶层需根据这个原则确定全国范围内每年每个专业的培训名额，分配到各个培训基地，优质的完成医师培训；③最好基于目前的临床专业设置对培训专业进行分科，避免过多过细；④专科培训基地的设立最好有博士授予权，当然也需综合考虑各个地区的实际条件，根据学科不同及是否授予学位设立2～4年的培训时间。3年及以上的专科医师培训加科研培训，如果能发表学术论文，可参照德国等欧洲国家授予博士学位。

对我国专科医师培訓，在具体执行过程中具有自己的特色。我国医院病房，大多以各个专业组为单位，实际上为专科医师培训提供了很好的条件。根据国内病房的设置情况，可每2～3个月轮转跟随不同的上级医师学习，使专培医师的临床思维能力得到更加全面的培训。对于专科医师培训的具体事宜，有下列建议可供参考：①病房培训中，专科医师先查房，并把查房时形成的诊疗计划先写在医嘱上、存档，但不发送；上级医师查房时，专科医师汇报已形成的初步诊疗计划，与上级医师讨论，如果基本正确即可签字发送，成为正式医嘱；在专科医师预查房期后，与主任级医师和本院经管医师（一般为主治医师）在办公室讨论各个患者的情况和诊疗计划，这样主任查房前已经了解各个待查患者的基本情况，在正式查房时可以进行教学查房，因此上级医师要给专科医师预留查房的时间；②专科医师（毕业后继续教育第4～6年）需与住院医师在第一线值班，指导住院医院值一线班，专科医师1周至少安排1次值班，主治医师值二线班。这一点对专科医师的独立学习和实践能力的培训是非常重要的，也是值得借鉴的最重要的亮点[21]。

我国专科医师培训考核还处于起步阶段，未形成完整的体系和方案，可参考美国考核制度：①半年或每年需进行理论考试，与出科评估相结合对专科医师进行综合评价；②每位专科培训医师需完成一定数目的病史分析及体检操作，也可结合出科考试进行评估；③建立全国性统考以评估专科医师培训质量及进展，一定要做到公平公正；④毕业时统考1次，并可根据考试成绩来评估各个基地专科医师的培训质量；⑤培训基地在带教老师的培育和选择上非常重要，可适当的给予带教老师一些政策上的支持，给予成为带教老师的临床医生一定的荣誉、一定的政策优惠，可开展针对带教老师的全国统一理论考试进行筛选。

对于临床医生来讲，要成为合格的专科医师，一定要有敬业精神，认真完成轮转计划，有强烈的责任心，及时准确的了解患者的病情变化，自觉抓住一切临床学习和操作机会提高实践能力，同时提高对医学理论的认识和理解，培养独立思考和处理患者的能力，培养与同事、患者及家属的沟通能力。

8 小结

综上所述，专科医师培训是临床医学教育的精英培训，需要国家给予强力的支持，需要建立相对科学和具体的培训体制，需要相对公平公正的考核机制，才有希望做到真正意义上的提高专科医师水平，为国民健康提供更优质的服务。

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（收稿日期：2018-02-05 本文编辑：苏 畅）

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