警惕您体内的“隐患”

[作者简介]

胡大一　现任北京大学人民医院心血管病研究所所长，首都医科大学心血管病研究所所长，北京红十字朝阳医院心脏中心主任；兼任中华医学会心血管病学会副主任委员，中国心脏起搏与电生理学会主任委员，《中国医药导刊》编委会主任委员等职。率先在国內开展射频消融治疗快速性心律失常、急性心肌梗死的溶栓和直接PTCA，获国家科技进步二等奖、卫生部科技进步二等奖和北京市科技进步二等奖。近年来发表论文500余篇。为国家有突出贡献的中青年专家。

威胁生命的“隐患”

生命的基本特征是新陈代谢，这有赖于心脏时刻不停地跳动。心脏，也需要新鲜血液和氧来维持其自身的代谢和营养。然而，在漫长的生命进化过程中，人类心脏自身的血液供应系统——冠状动脉却显得相当脆弱，极为容易发生病变。比如冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)即是引起心脏自身血液供应障碍的主要原因，它包括心肌缺血和急性心肌梗死两个过程。前者是指粥样硬化斑块引起血管腔的部分堵塞，导致心肌供血相对或绝对不足，引起短暂的、可逆的心肌缺血、缺氧，在临床上大部分病人表现为与体力活动或情绪波动有关的心绞痛，但部分病人可以没有症状；急性心肌梗死是指长时间的严重缺血、缺氧以至心肌产生不可逆的坏死。

目前，我国冠心病的发病率正在急剧上升，发病年龄则呈日益下降的趋势，一些年富力强的中年人因急性心肌梗死而进入急诊室，甚至出现还未到达急诊室就死亡的悲剧。据世界卫生组织估计，到2020年左右，我国和其他发展中国家一样，会迎来冠心病的“流行”顶峰。

冠心病是一个可治疗的疾病。许多医生把冠心病比喻为存在于病人体内的“隐患”，这有两层含义：第一，危险——不知这个‘隐患’什么时候发作，但一旦发作，即发生急性心肌梗死或猝死，悲剧常常是无法挽回的；第二，可治——冠心病的现代治疗手段可以成功地解除这个“隐患”，解除其对病人的威胁。

正确的药物治疗、经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA)和冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠心病现代治疗的三大手段；作为这三大治疗手段的重要补充，激光心肌血运重建术(TMR或PNR)为部分难治性心绞痛病人提供了有效的症状缓解措施。

您体内是否存在“隐患”

60％～70％的冠心病病人都有发作性胸痛的表现，特征为：

(1)部位：主要是胸骨后非对称性疼痛，位于中上部，范围可大可小，边界不清。

(2)诱因：除少数变异性心绞痛外，胸痛通常是在体力活动或情绪激动时产生。这种疼痛一般出现在体力活动或情绪激动的当时而不是在其后。有少部分冠心病病人可以表现为牙痛、咽痛或头痛，但这种疼痛一般也和体力活动有关。

(3)性质：典型的冠心病胸痛一般是胸骨后的压榨感、紧迫感，偶尔有濒死或恐惧感，一般不是针刺或刀割样感觉。

(4)放射：部分冠心病病人左侧肩胛部有钻心样钝痛，前臂内侧不适，小指和无名指麻木或钝痛。

(5)时间：胸痛一般只持续3～5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油几分钟后自然消失。疼痛超过20分钟以上，或含药20分钟以后才减缓的疼痛一般不是心绞痛。

男性和绝经期后的女性病人，若有以上特征的发作性胸痛，提示体内可能有冠心病这个“隐患”存在，应立即找心血管专科医生，通过一些必要的辅助检查，以明确诊断和及时治，疗。

稳定“隐患”的方法：药物治疗

正确的药物治疗可以有效地缓解心绞痛，提高生活质量，延长病人寿命，而且是其他治疗手段成功的必要条件。对治疗冠心病有效或有益的几类药物是：①阿司匹林：这是经大规模临床试验证实了的、价廉物美的、能大大降低冠心病和再梗死发生率的良药。②β－受体阳断剂：这也是经证实了的、有效又有益、在冠心病现代治疗中不可缺少的良药。③钙拮抗剂：能有效地缓解心绞痛。④硝酸酯类：能有效地缓解心绞痛，提高病人的生活质量，对冠心病的远期预后无不良影响。除以上药物以外，抵克利得等抗血小板药物、抗血栓药肝素、他汀类药降血脂药、转换酶抑制剂在冠心病的治疗中都占有极其重要的地位。

排除“隐患”发作的手段之一：溶栓治疗

平常有发作性胸痛的病人，若出现严重而又持续的胸痛超过20分钟，舌下含硝酸甘油又不能缓解，应高度’怀疑急性心肌：梗死的可能，病人家属此时应拨打120急救电话或立即送病人到医院。医生经检查做出急性Q波心肌梗死的诊断后，应立即进行溶栓治疗(对非Q波梗死，不进行溶栓治疗)。现代病理学已证实：在冠状动脉粥样硬化基础上，血栓的急性形成引起血管腔的急性闭塞，导致冠状动脉的曲流中断是急性心肌梗死发病的基础。溶栓治疗是通过静脉内输注尿激酶、链激酶等溶解血栓药物，以开通血管、恢复心肌血流的灌注。这种疗法适用于起病后12小时内到达医院的病人，以6小时内为佳，其成功率达75％左右。起病后越早接受治疗，疗效越明显。起病后1小时内溶栓，在每1000名病人中可多救活35人；而起病后7～12小时内溶栓，在1000个病人中仅多救活16人。因此，时间就是生命!

排除“隐患”的手段之二：经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA)

PTCA是一种近年来发展起来的利用高科技技术治疗冠心病的一种介入性治疗手段，它适用于各期冠心病的治疗。具体方法是从病人四肢的动脉血管插入一根特殊的细小导管，在X线的引导下到达冠状动脉开口部位，先行冠状动脉造影，在明确病变的部位、性质、严重程度后，再送一根前端带有球囊的导管到达病变处，在体外对球囊进行充气以扩张病变血管。如果单纯的球囊扩张效果不满意，一般还要送入一个用激光打磨切割成的合金支架到病变处，以支撑血管，从而达到使血管充分开通的效果。

根据病情的急缓可将PTCA分为急诊PTCA和非紧急的择期PTCA。前者主要适用于急性心肌梗死的早期治疗和药物治疗无效并且病情有明显恶化的不稳定心绞痛病人；后者主要用于病情稳定的冠心病病人。国内自80年代引进该技术以来，发展很快，特别是急诊经皮腔内冠状动脉成型术，是当今挽救急性心肌梗死病人最为直接、迅速、可靠的方法。

和冠状动脉搭桥术相比，PTCA具有不开胸、不全麻、对病人创伤极小的优点。它的血运重建程度远高于溶栓治疗，但对某些病人其疗效不及“冠脉搭桥术”，而且存在15％左右的术后血管再狭窄的可能。

排除“隐患”的手段之三：冠状动脉旁路移植术(CABG)

CABG也称为“冠脉搭桥术”。它是从病人身上取1根不影响生理功能的静脉或动脉，一端连接于主动脉根部，另一端连接于冠状动脉病变的远端，正好绕过有病的冠状动脉部分，像一座“桥”到达远端的心肌。

“冠脉搭桥术”不但可以解决药物治疗和PTCA在冠心病治疗中面临的难题，如冠状动脉分支处病变、多支多处病变和无保护的左主干病变等，而且是目前最彻底的血运重建方式。搭桥

术后1～2月病人就可以恢复正常工作，其早期心绞痛症状的消除率高达85％～95％，65％以上病人术后5年无心绞痛，5年生存率为93％，10年生存率80％。即使3支冠状动脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90％，而单纯接受药物治疗者仅为37％。以往多采用大隐静脉作为“桥血管”，随着手术技术和器械的完善与发展，目前外科医生更愿意采用内乳动脉、桡动脉等做“血管桥”，长期畅通率和生存率更高，预后吏好。

该手术一般需在全麻、体外循环和心脏暂时停跳下进行吗，这是病人对该疗法的主要担心所在。其实，1996年11月俄罗斯前总统叶利钦接受的就是大隐静脉搭桥手术。作为手持“核按钮”、身系全球安危的大国总统，能欣然接受这一手术，在术前术后能轻松地接受记者采访并向全球转播，且术后多年来一直活跃在政坛上，已雄辩地说明该手术已经相当成熟。

排除“隐患”的辅助手段：激光心肌血运重建术(TMR或PMR)

尽管有了以上三种排除“隐患”的手段，仍然有一部分严重心绞痛病人因严重的弥漫性病变、小血管病变、再狭窄和移植血管桥血栓形成等原因，使得上述手段收效甚微。

日益成熟的激光心肌血运重建术(TMR，开胸)和正在兴起的经皮腔内激光心肌血运重建术(PMR，不开胸)，为这些病人提供了一种新的治疗选择。

TMR或PMR的原理是：爬行类动物的心脏没有冠状动脉，它们是靠心脏收缩期和舒张期的压力阶差把血液压入心肌间来对心肌进行血液灌注的。人类胎儿时期的心脏也是这样。那么，能否用激光能量在缺血的心肌上打出一些隧道，再通过收缩期和舒张期的压差来对缺血的心肌进行血液灌注呢?这是最初设想的TMR或PMR的原理。但实际状况是，临床实践比最初的设想要复杂得多。

目前认为，下列情况下能取得满意的效果：①严重的心绞痛或不稳定性心绞痛。②由于解剖或生理上的原因，不能进行PTCA或“冠脉搭桥术”。③术前必须有客观的证据证明打孔区域的心肌尚耒坏死。④PTCA或“冠脉搭桥术，不能达到完全血运重建效果。⑤“冠脉搭桥术”后的桥狭窄或PTCA后的再狭窄。⑥病人的心功能良好。

在国外，激光心肌血运重建术以往主要是“冠脉搭桥术”的一种辅助治疗措施和对严重的难治性心绞痛病人的一种治疗选择。目前，激光心肌血运重建术正在作为一种和PTCA、“冠脉搭桥术”互补的血运重建手段而应用于临床。经皮腔内激光心肌血运重建术在全世界范匿内正处于兴起阶段，目前看来其疗效和激光心肌血运重建术无明显区别，而且和激光心肌血运重建术相比，具有不开胸、不全麻、创伤小等优点。在提高难治性心绞痛病人的生活质量方面，可能是一种极具希望的疗法。

(编辑　祝　健)

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