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整形美容

对早期乳腺癌保守性切除同时施行乳房缩小成形术的评价

虽然乳房缩小术在美容外科已广泛应用，但在保守性乳房切除术后同时行缩乳术的应用及临床结果的报道却很少。本资料将分析这项技术的可行性及其结果。

1　对象和方法

本文收集了1999年1月～2004年8月行保守性乳房切除术患者的资料。术前由多名专科医师共同确定为乳腺癌患者，并适合采用保守性乳房切除治疗方案。在此6年问，有169例患者在切除乳房病变时即行乳房重建术，有74例行双侧乳房缩小成形术。乳房缩小术适用于大乳房或中等乳房，同时有或没有乳房下垂者；或乳房较小或有中等大小的乳房但乳房腺体小，有足够皮肤进行乳房重建者。本组随诊时间平均达22个月(6～69个月)。要求了解患者年龄、体重、吸烟史及有关身体健康的资料。吸烟者指每天吸1包烟持续2年以上者。以年龄划分患者，分为两个组：Ⅰ组为40岁及40岁以下者，Ⅱ组为41岁及41岁以上者。按身体质量指数[体重(kg)/身高(m²)分为两组：正常/超重组(指数(29.9)、肥胖组(指数>30)。收集有关肿瘤学资料：瘤体大小、乳房中的部位、腋窝淋巴结处理情况、化疗或放射治疗情况等。手术中即时检测瘤体边缘是否已切除干净，术后标本进行检查。手术后的6～8个月，要对患者进行复查，并作乳腺X线图，必要时行活体组织检查。手术后的美容效果按1～4度进行评价，4度为非常好、3度为好、2度为满意、l度为差。并同时收取患者自身评价的资料。手术过程略。

2　结果

74例患者是在保守性乳腺癌切除后行缩乳成形术者。共148个乳房行缩小术，其中72个(48.6％)采用上内蒂缩乳术式、38个(25.6％)采用上蒂法、26个(17.5％)采用上外侧蒂法、12个(8.1％)用下蒂法。肿瘤侧乳房切下标本的重量平均为610g(215～590g)、对侧乳房切下标本重量平均589g(205～920g)。腺体组织占整个乳房容量的20％～50％。

2．1　总体并发症发生率：148个乳房手术中，有24个发生并发症。手后早期并发症发生率为17.6％(13/74)，4例(5.4％)为双侧乳房出现并发症，1例在同一乳房出现多种并发症。最常见的并发症为皮肤坏死(8例)、乳晕坏死有3例。后期(>6个月)并发症5例(6.8％)，均见于接受放射治疗者，3例为长期皮肤损害(色素沉着、红斑、毛细血管扩张)、有4例发生脂肪坏死。

2．2　乳房重建早期并发症：乳房皮肤坏死6例(8.1％)，感染2例(2.7％)，部分乳晕坏死2例(2.7％)，有1例出现全乳晕坏死。这些并发症经相应处理后均已得到满意结果。

2．3　对侧乳房术且早期并发症：皮肤坏死2例，伤口裂开1例，感染1例。

2．4　危险因素

2．4．1　年龄：本组患者平均年龄为46.6岁(29～69岁)，其中64例(86.5％)分布在Ⅱ组(41岁以上)，10例(13.5％)在I组(40岁以下者)。不同年龄的两组，在病侧与健侧手术的并发症方面没有明显差异。

2．4．2　肥胖：按身体质量指数，54例(73％)属于正常/或超重组，20例(27％)为肥胖组。在术后并发症方面，病侧乳房手术组肥胖者并发症明显高于正常组，而健侧乳房手术两组并发症无明显差异。

2．4．3　吸烟史：本组有14例(18.9％)为吸烟者，11例(14.9％)为高血压患者、5例(6.8％)有糖尿病。吸烟组术后并发症明显高于非吸烟组，但与高血压及糖尿病无明显关系。

2．5　肿瘤学资料

2．5．1 瘤体大小、部位、局部复发：本组74例，41例(55.4％)乳房肿瘤在2cm以下(属于T_i期)，33例(44.6％)为2～4cm(T₂)。35例(47.3％)瘤体位于乳房的外上象限，18例(24.3％)位于外下象限，12例(16.2％)瘤体跨越两个象限以上，5例(6.8％)瘤体在乳房中心区，还有4例在乳房的内下象限区。其中，65例(87.8％)是按术前设计的象限内行切除术，有7例因肿瘤侵及边缘区，因此，切口要跨过另一象限区。切除的标本经连续切片后，有1例原来检查为瘤体边缘未受累者发现阳性改变，另1例导管性乳腺癌，在作对侧乳房组织连续切片时发现了乳腺癌病变。对此，作补充性手术，术后未见局部肿瘤复发。

2．5．2 腋窝淋巴结切除：本组有49例(66.2％)进行了腋窝淋巴结清扫术，25例(33.8％)由于前哨淋巴结检查为阴性，而未行腋窝淋巴结切除术。两组患者在乳房术后并发症方面未见明显差别。

2．5．3 辅助放射治疗或化学治疗：有22例(29.7％)接受了某种类型的化学治疗，而所有病例都进行放射治疗。放疗是在手术后4～10周进行，只限于病侧乳房，每日进行，总剂量为45～50Gy。但肿瘤位置要加强10Gy的照射量。化疗的进行与否与手术并发症发生无明显关系。

2．6 美容效果/满意程度：重建乳房以及对侧乳房手术后的效果以术后随诊6～9个月的结果来评价，好的或很好的为60例(81％)；满意的12例(16.2％)；差的2例(2.7％)。满意的12例中，7例发生了并发症一纤维化改变和瘢痕增生。在满意组12例中的5例和差组的2例乳房呈现明显的不对称，放射治疗组比对照组更为明显，并有较明显的乳房收缩。总体而言，有93.2％(69例)的患者在乳房外形、容量、位置的改善上都获得满意和非常满意的效果，5例(6.8％)不满意，但对于手术并不后悔。本组有6例(8.1％)需要再次手术，但均为较小的操作。

3　讨论

乳房缩小成形术为常用手术，但与乳腺癌切除术同时进行的相关资料报道却较少。1993年Shestak报道1例采用钥匙孔形切口切除乳房肿瘤的病例。1995年，Clough等采用上蒂缩乳术进行保守性乳房癌切除术，20例中75％获得良好效果。

目前，乳房缩小成形术已广泛地在保守性乳房切除术后恢复乳房外形的手术中应用。它适用于中等程度的乳房组织缺失而有足够的乳房组织可行乳房重建的病例。我们认为，它适用于早期、小的或中等大小的乳癌且病变未侵及边缘的患者。包括乳房较大或乳房下垂者。至于在保守性乳腺癌切除时缩乳技术的选择，过去没有一致的看法。选用的技术应当是别人可以重复、安全性好而长期效果好的操作。为保持良好的血液供应，采用上下混合蒂法可取，但会留下一个倒“T”字形的明显瘢痕。本组病例的91.9％是选用上蒂缩乳术式。乳腺癌位于下极者，很适合于此种术式。如瘤体在乳房上区，则要采用下蒂缩乳法。对于乳房内侧或外侧的瘤体，可选用内上或外上蒂法。在切除乳腺癌时，对侧乳房要

选用同样的缩乳术式，并切除相等量的乳房组织，不过手术要分别进行，并使用另一套手术器械。手术时需注意对另一侧乳房组织进行病理学检查。Petit于1977年曾报道，乳腺癌患者对侧乳房有4.5％的病例有潜在性癌变的危险。本组也有1例在对侧乳房发现乳腺癌病变，虽然数量不多，但术后长期随诊至关重要。

此类手术的并发症多发生在早期，后期多为皮肤性改变和脂肪性坏死。本组资料表明，放射治疗对美容效果有明显影响。有5.4％的患者发生脂肪性坏死。放疗对美容效果的影响与其方法有关。放射线总的剂量、加强放射的应用以及照射部位等是影响的主要因素。Beadle发现，选用加强照射者并发症发生率为22％，而未用加强照射者，并发症为O。Harris报道，增加外照射剂量大于60Gy，发生纤维化改变者明显增多。本组照射总量为50Gy，加强照射为10Gy，我们认为是适当的。

本组资料表明，乳腺癌病侧术后早期并发症多于健侧，腋窝淋巴结清扫者或经前哨淋巴结检查而避免行腋窝淋巴结切除者，两组术后并发症的发生无明显差异。但术中仍要注意避免过多地行皮下潜行分离，减少皮肤坏死的可能性。肥胖者和吸烟者术后并发症明显升高。整体美容效果满意者为93.2％，但仍有9.4％的不满意率，纤维化改变和对称性差异仍值得重视。

4　结论

在一定条件下，在进行乳腺癌保守性切除时，同时行乳房缩小成形术是可取的术式。它适用于中度或较大的乳房而乳腺癌处于早期，切除后组织缺失较少者。虽然肥胖者和吸烟者不是此手术的禁忌者，但其术后并发症较高的现实值得重视。

口腔美容

1　固定下颌骨骨折的可吸收板：一项前瞻性的研究

目的：本项前瞻性研究是假设可吸收板相当于2mm钛板的性能，这种钛板能够使骨折骨性愈合并恢复其功能。为了证实这种假设，需要与其他关于2mm钛板坚固内固定的文献数据进行比较。这项分析最初的终点变量是骨折的愈合和恢复正常的功能。其他终点变量包括并发症的发病率，例如：感染、骨折的错位愈合、软组织的开裂、需要修正手术，特殊的技术挑战、手术时机及外科医师手术操作等。患者和方法：本项预期的研究由满足纳入标准并行连续登记的50位患者组成。纳入标准：患者下颌体部、正中、下颌角或升支部骨折，需行切开复位和坚固内固定术才能达到稳定和恢复。可吸收板和螺钉是由无定形的L－交酯/D－交酯/三丙烯碳酸盐浇铸形成(Inion CPS系统，Tampere，芬兰)。所得数据与其他文献钛板的标准数据进行比较，并和同一机构中相似人群非刚性固定的前瞻性研究获得的数据进行比较。结果：临床和射线分析表明在连续8次的随访中骨折已愈合。在骨折愈合后的8周内，有三处(6％)骨折发生临床感染症状，对这些症状的表象立即进行处理，这些患者不需要进行再次手术治疗。就位过程中12个螺丝钉帽折断，立即更换，未引起明显的骨折后遗症。结论：基于本项研究所得的结果，可以认为此研究提出的假设是成立的。

2　正颌手术过程中唤醒患者：一种防止髁突下垂的方法

正颌外科手术中，髁突位置不明时是需要高度注意的。一种能辨明外科手术中髁突位置的简单的技术是很有用的。手法复位髁突比较容易，但要求医生十分细心且有丰富的经验。肌肉紧张度保持髁突与颞下颌关节接触。与正常清醒的患者相比，就位力相同麻醉的和中毒瘫痪的患者其髁突位置明显靠后。在一般的麻醉下，髁突可能靠前且不稳定，当它向后移动并且给关节盘后壁组织充分的压力时才会变的稳定，移去暂时性颌间固定(IMF)后由于髁突位置的变化可能引起咬合关系的复位。外科医生需要了解髁突脱位和由它引起的错位咬合特殊模式的机制，这将使医生能够作出判断并且实施正确的纠正措施，提供立即改正髁突位置的机会，避免需要二次手术及正颌手术后的并发症。材料和方法：为上下颌发育异常需要行正颌外科手术(LeFort Ⅰ截骨术和两侧矢状截骨术)的患者，随机分为实验组(A组，76例)和对照组(B组，73例)。游离的下颌骨临近部分逐渐随着手法复位恢复到关节窝内，下颌骨由采用双侧皮质骨螺钉固定。A组患者固定后立即去除颌间固定，颏部施加轻微的指压力来检查咬合关系，而患者从一种类似镇静的意识状态迅速苏醒(维持插管)过来，要求进行张、闭口和侧向移动下颌骨。如果临床检查下颌骨的主动和被动活动适当，需要加强麻醉和中止手术。结果：A组76例患者坚固内固定后，其中11例颏部轻微加力后出现明显的咬合错乱。患者手术过程中的清醒证实了临床上的现象，提供了进一步的临床体征去鉴定髁突的移位和进行适当的矫正。A组中8例患者在术中移动下颌骨时未出现明显的咬合紊乱，但在苏醒中咬合错乱明显并进行了适当的矫正。B组的2例患者在坚固内固定后，颏部施加轻微的压力时出现明显的咬合错乱，立即进行了矫正。B组中的7例患者，在手术时颏部加力未出现明显的咬合紊乱，而在术后12～24h时明显。结论：手术清醒过程中肌紧张度、肌肉的活动度和本体感觉在证明术后的咬合紊乱临床体征方面起着十分重要的作用，有助于提高诊断髁突脱位的准确性并进行及时矫正。

3　下颌角切除术和矢状下颌支截骨术矫正下颌前突术后骨骼的稳定性

目的：下颌角前突患者实施下颌角切除术和矢状下颌支截骨术(BSSRO)是对传统的BSSRO有效改进。本研究的目的在于证实对患者同时行下颌角切除术和BSSRO是否会引起术后骨骼的不稳定性。对象和方法：26例下颌前突患者，分为试验组和对照组，实验组12例，平均年龄(24.6±3.9)岁，进行传统BSSRO同时行下颌角切除术。对照组14例，平均年龄(21.4±3.4)岁，只行传统的BSSRO。在头颅侧位片上，测量B点的水平和垂直方向的变化，颏前点和颏下点以决定术后骨骼不稳定性的变化量。比较两组骨骼不稳定性的变化量。结果：实验组B点和颏前点分别向后移动了1.86mm和1.21mm，而对照组B点和颏前点分别向前移动了1.04mm和0.96mm。结论：同时行下颌角切除术和BSSRO对传统的BSSRO而言是一种有效的修正，能够减少颞下颌韧带的张力，并能达到临床上的美学效果。

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