临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练

检查与处置。

(2)接受治疗情况：用药、效果。

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.相关的其他病史：有无类似发作，有无肺结核、慢性阻塞性肺病和哮喘病等慢性肺疾病史，有无心脏病、肿瘤及长期卧床史，有无烟酒嗜好。

二、问诊技巧

(一)条理性强，能抓住重点。

(二)能围绕病情询问。

参考诊断(肺血栓栓塞症)

病例分析

病历摘要患者，女，64岁。右上腹痛，伴寒战、高热、黄疸3天，烦躁半天。

3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛，伴寒战、高热(38.8℃)。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者表现烦躁不安，时有嗜睡。

既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。

查体：T 40℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 80/60 mm Hg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。

辅助检查：血WBC 21×109/L，N 90%，Hb 110 g/L，Plt 290×109/L。

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.急性梗阻性化脓性胆管炎

2.胆总管结石

3.休克

(二)诊断依据

1.病史：①反复发作右上腹绞痛史3年。②典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状(雷诺五联征)。

2.查体： 胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。

3.实验室检查：WBC计数增高(21×109/L)，核左移(N 90%)。

二、鉴别诊断

1.胰头或壶腹周围癌

2.黄疸性肝炎

3.急性胆囊炎

4.急性胰腺炎

三、进一步检查

1.腹部B超、CT或MRI。

2.血清胆红素检测、凝血功能检查。

3.尿常规、粪便常规。

四、治疗原则

1.静脉输液，术前准备。

2.抗感染治疗。

3.抗休克治疗。

4.急症手术，胆总管切开取石，T管引流术。

第二部分 综合笔试

胸腔积液

【考点必读】

依据胸腔积液性状不同，分为渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性5种，其中以渗出性最为多见。

一、病因

1.胸膜毛细血管内静水压增高：心力衰竭、上腔静脉受阻等漏出液。

2.胸膜通透性增加：胸膜炎、肿瘤、肺梗死等渗出液。

3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白、肝硬化、肾小球肾炎等漏出液。

4.壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞等渗出液。

5.损伤：血胸、脓胸、乳糜胸等。

6.医源性：药物、放射、器械等渗出液或漏出液。

二、临床表现

1.症状——呼吸困难(最常见的症状)，多伴有胸痛、咳嗽。

2.体征——早期胸膜摩擦，后期胸腔积液(胸廓饱满、语颤减弱、局部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失）及气管移位。

三、辅助检查

1.积液检查：漏出液与渗出液鉴别见表1。

红细胞＞5×109/L，呈淡红色；红细胞＞100×109/L，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死；血细胞比容比外周血血细胞比容＞50%时为血胸；恶性胸水40%～90%可查到恶性肿瘤细胞。

胸水呈乳状混浊，离心后部沉淀——乳糜胸；乳酸脱氢酶(LDH)是反映胸膜炎症程度的指标，值越高，炎症越明显。LDH＞500 U/L，提示恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

2.X线：少量积液肋膈角变钝，X线显示向外、向上的弧形上缘的积液影。

3.超声检查：灵敏度较高，定位准确。

4.胸膜活检：对病因诊断有重要意义。

四、治疗

关键在于病因治疗。

【试题演练】

1.患者，男，63岁。左侧胸痛1个月，吸烟史20年。胸部X线片示左胸腔积液伴左肺门阴影增大，胸腔积液为血性，比重1.020，蛋白30 g/L，白细胞0.85×109/L，多核0.72，单核0.28。最可能的诊断是

A.心力衰竭合并胸腔积液

B.肺癌合并胸腔积液

C.结核性胸膜炎

D.肺脓肿合并胸腔积液

E.肺炎并发胸腔积液

2.患者，男，30岁。近半个月来乏力、低热，右下胸饱满，叩诊实音。呼吸音消失，胸透示右胸凹面向上，外高内低的致密阴影。为明确诊断，最主要的检查是

A.胸部X线检查

B.超声检查

C.胸腔积液常规、细胞学、细菌学

检查

D.痰细菌学及细胞学检查

E.血常规、红细胞沉降率检查

【B型题】

A.漏出液

B.渗出液

C.脓性胸腔积液

D.血性胸腔积液

E.乳糜性胸腔积液

3.系统性红斑狼疮产生的胸腔积液为

4.金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为

5.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为

6.充血性心力衰竭产生的胸腔积液为

感染性心内膜炎

【考点必读】

1.感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。

2.瓣膜为最常受累部位。

3.主要致病菌：急性(IE)多为金黄色葡萄球菌，亚急性(SIE)最多为草绿色链球菌。

4.2/3病例为亚急性。

5.临床表现：①发热是SIE最常见症状，一般＜39℃。②心脏杂音、关闭不全杂音，主要是主动脉瓣关闭不全。③周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Osler结节(指和趾垫出现豌豆大小的红或紫色痛性结节)、Janeway损害(手掌和足底出现直径1～4 mm无痛性出血红斑)。④动脉栓塞：脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢动脉栓塞。⑤脾大。⑥贫血。

6.辅助检查：①镜下血尿、轻度蛋白尿。②白细胞增高，核左移。③正常色素型、正常细胞性贫血。④免疫学检查：高丙种球蛋白血症、类风湿因子试验(＋)。⑤血培养(＋)——最重要的检查方法。两次阳性，病原一致，即可确诊。⑥超声心动图可发现赘生物。

7.治疗

①抗微生物药物治疗

用药原则：早期、充分、静脉、针对急性或亚急性选药、依据血培养结果选药。

病原菌尚未培养出来时，急性者多认为是金黄色葡萄球菌感染选用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)；亚急性者多认为是链球菌感染选用青霉素、庆大霉素。

②外科治疗

如果二尖瓣赘生物＞10 mm，抗生素治疗仍增大者，应尽早手术治疗。

【试题演练】

7.急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是

A.乙型溶血性链球菌

B.草绿色链球菌

C.金黄色葡萄球菌

D.白色葡萄球菌

E.白色念珠菌

8.亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是

A.乙型溶血性链球菌

B.草绿色链球菌

C.金黄色葡萄球菌

D.白色葡萄球菌

E.白色念珠菌

9.亚急性感染性心内膜炎最常见的症状是

A.贫血

B.发热

C.脾大

D.瘀点

E.Osler结节

10.诊断亚急性感染性心内膜炎最有意义的检查是

A.超声心动图

B.心电图

C.血培养

D.类风湿因子试验(＋)

E.Osler结节

【A3型试题】

患者，男，69岁，8周前“感冒”后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全史。

11.首先应考虑的诊断应该是

A.结缔组织病

B.急性感染性心内膜炎

C.亚急性感染性心内膜炎

D.小叶性肺炎

E.大叶性肺炎

12.为明确上述病例之诊断，最重要的辅助检查是

A.血培养

B.血白细胞计数

C.血红细胞计数

D.尿蛋白检测

E.血沉检测

13.治疗感染性心内膜炎应用抗生素时不正确的是

A.早期治疗

B.以多种混合用药为主

C.剂量足

D.以静脉给药为主

E.疗程长

急性呼吸窘迫综合征

【考点必读】

1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是心源性以外各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。

2.基本病理变化：肺水肿、透明膜形成、肺间质纤维化。

3.基本生理变化：肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。

4.多于原发病起病后5天内发生。

5.临床表现

①初期：呼吸加快(＞30次/分)，呼吸困难进行性加重，发绀、烦躁。用一般吸氧法不能缓解。肺部听诊无啰音，X线检查无明显异常。

②进行期：呼吸困难，发绀，呼吸道分泌物增多。发热、白细胞增高。肺部听诊有啰音，X线检查示广泛性点、片状阴影。

③末期：深昏迷，心律失常，心跳缓慢而停止。

6.辅助检查：①动脉血氧分压(PaO2)↑；②二氧化碳分压(PaCO2)早期↓，后期↑；③氧合指数(PaO2/FiO2)正常400～500，ARDS＜200。

7.治疗

(1)原发病治疗。

(2)纠正缺氧：轻度者可用面罩给氧，高浓度。

(3)机械通气：机械通气的关键在于使肺泡维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合指数。

① 呼气末正压通气(PEEP)。

正压通气的并发症或不良反应：气胸、心排出量减少、颅内压升高、氧中毒。

② 小潮气量。

(4)液体管理。

(5)营养支持。

(6)抗感染及其他：应用抗生素、糖皮质激素及表面活性物质。

【试题演练】

14.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的最重要的诊断依据是

A.呼吸频率增加，＞28次/分

B.肺泡气-动脉血氧分压差降低

C.氧合指数(PaO2/FiO2)＜300

D.肺内分流量减少

E.肺部湿啰音

15.患者，男，51岁。重症肺炎患者，入院次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁。呼吸频率38次／分，心率108次／分，律齐。两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH 7.34，动脉血氧分压(PaO2)50 mm Hg；二氧化碳分压(PaCO2)30 mm Hg。胸片示：两中下肺纹理增多、模糊，呈斑片状阴影。心胸比例正常。最可能的诊断是

A.肺梗死

B.急性左心衰竭

C.自发性气胸

D.成人呼吸窘迫综合征

E.肺不张

16.为缓解成人呼吸窘迫综合征的呼吸困难，最好采用

A.高频通气

B.持续气道正压通气(CAPA)

C.呼气末正压通气(PEEP)

D.高浓度吸氧

E.双气道正压通气(BI-PAP)

17.对成人呼吸窘迫综合征的输液要求是

A.入量＞出量(＞500 ml)

B.入量＞出量(＞1 000 ml)

C.入量＝出量

D.入量＜出量(＜500 ml)

E.不限制胶体溶液

肠息肉及肠息肉病

【考点必读】

一、肠息肉

1.可发生在肠道的任何部位。

2.可单个或多个，可有蒂或无蒂。

3.小肠息肉症状不明显，可表现为反复的腹痛和肠道出血。

4.大肠息肉——多见于乙状结肠及直肠，多为腺瘤。直径＞2 cm者，1/2癌变。症状不明显，发生并发症时出现症状，如腹泻，排便次数增多，便血，套叠与梗阻。

5.儿童息肉多发生于＜10岁，以错构瘤多见。

6.肠息肉的诊断

①钡剂灌肠气钡双重对比造影。②纤维肠镜。

7.治疗：有蒂者，内镜下摘除；直径＞1 cm应先行病理检查，其后选择完整摘除、局部肠壁或肠切除手术。

二、肠息肉病

1.在肠道出现数目＞100颗的息肉，并具有特殊临床表现。

2.临床表现

①色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)：青少年多见，有家族史。小肠最多见，可癌变。在口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑(也可为棕黄色斑)。

②家族性肠息肉病(家族性腺瘤性息肉病)：与遗传因素有关。开始于青年期，癌变倾向性很大。很少累及小肠。主要在乙状结肠和直肠，有时需做直肠切除，永久性回肠末端造口术。

③肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软骨瘤(Gardner综合征)：与遗传因素有关。此病多在30～40岁，癌变倾向性很大。治疗原则与FAP相同。

三、直肠息肉

1.幼年性直肠息肉多发生于5～10岁。

2.其他直肠息肉多发生在＞40岁。年龄越大，发生率越高。有癌变倾向。

3.直肠是息肉的多发部位，并常合并结肠息肉。

4.临床表现

①便血：是最常见的症状。出现于排便后，为鲜血。与粪便不混。出血量较少，很少引起贫血。②息肉脱出：樱桃状。

5.辅助检查

直肠指诊、直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。

6.治疗：手术是主要的治疗手段，电灼切除、经肛门切除、肛门镜下显微手术切除、开腹手术切除。

【试题演练】

18.小肠息肉一旦出现临床症状，多表现为

A.腹胀和呕吐

B.腹痛和肠道出血

C.腹痛和排便困难

D.腹胀和呃逆

E.排便无规律和脓血便

19.关于大肠息肉的描述，错误的是

A.多见于乙状结肠及直肠

B.直径＞2 cm者，癌变机会明显

减少

C.多为腺瘤

D.主要症状为腹泻，排便次数增多

E.可出现便血

20.直肠息肉最常见的临床症状是

A.便秘

B.脓血便

C.便鲜血

D.柏油便

E.陶土便

21.直肠息肉最常用的、简单的检查方法是

A.直肠指诊

B.钡剂灌肠

C.直肠镜检查

D.乙状结肠镜检查

E.纤维结肠镜检查

22.有关色素沉着息肉综合征的描述，错误的是

A.是肠息肉病的一种类型

B.少年多见，有家族史

C.以小肠最多见

D.足趾或手指上有色素沉着

E.一般不会发生癌变

【正确答案】

1.B2.C3.B4.C

5.E6.A7.C8.B

9.B10.A11.C12.A 13.B14.C15.D16.C 17.D18.B19.B20.C

21.A22.E

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