脑转移瘤鞘内化疗探讨

【摘要】 鞘内化疗常用于癌性脑脊髓膜炎，临床也用于脑转移瘤，从实体瘤脑转移途径及DSA表现以及药物代谢动力学分析，鞘内化疗联合全身化疗更符合药物动力学规律。

【关键词】脑转移瘤；鞘内化疗；药物代谢动力学

鞘内化疗也称脊髓腔化疗，即通过腰椎穿刺，鞘内注射化疗药物，常用于明显中枢神经系统白血病或淋巴瘤或其他实体瘤的脑膜受侵或癌性脑脊髓膜炎。临床工作中许多医师也常用于实体瘤脑转移。由于脑转移瘤患者预后与多种因素有关，长短不一，少数患者可存活10年以上，根据206例不同组织类型脑转移统计，其中中位生存期为2~6个月^[1]，故临床上鞘内化疗对实体瘤脑转移无成熟经验^[2]，需要从理论上加以探讨其可行性。

多数原发癌瘤循颈动脉向颅内转移，肿瘤侵入邻近血管形成癌栓，经肺循环至左心，再随颈动脉或椎动脉散布至颅内。这也说明脑转移瘤以颈动脉直接延续分支，即大脑中动脉供血区最多见，而且往往倾向于发生于脑动脉终末支分布区。少部分可能通过与腹腔、盆腔静脉相交通的椎静脉丛逆流入颅内基底静脉丛及下岩窦向颅内椎管内转移。极少数由淋巴系统经颅脊神经内膜间隙进入颅内椎管内，随脑脊液循环而播散。而血液系统肿瘤脑转移大部分经眼球、脉络丛进入脑脊液循环系统^[2]，故临床上表现为癌性脑脊髓膜炎，鞘内化疗不仅作为常规治疗手段，而且在预防上也起到相当大的作用和效果。据统计在应用预防性鞘内化疗之前，中枢神经系统白血病发病率为75%~80%。在应用有效预防之后，复发率<10%^[3]。

实体瘤脑转移脑动脉数字减影血管造影术(DSA)表现，反映了其营养血液供应性质：由动脉供应，造影显示供血动脉^[4]：大脑前中动脉供血，肿瘤侵犯硬脑膜时亦可由颈外动脉供血，故临床上化疗，尤其是动脉插管介入治疗是一种有效的方法。

另外据报道腹膜腔化疗主要作用机理不仅与化疗药的抗癌机理有关，尚决定于其渗透能力，一般化疗药物渗透力为1~3 mm，随着热化疗兴起，渗透力有所加强，但毕竟有限，>1 cm腹膜转移则为卵巢癌腹膜化疗禁忌证^[5]。是否鞘内化疗也有此特点？对于>1 cm脑膜转移瘤鞘内化疗效果如何？需临床考证。

抗脑肿瘤药物应具备如下条件^[6]：易通过脑毛细血管壁，能迅速到达瘤内、脑组织和脑-肿瘤交界区，并在三处保持基本相同的浓度，同时在药物从组织回流进入毛细血管(药物双向运动)的过程中，药物并不从瘤内渗漏入脑脊液，而是依靠弥散到正常周围脑组织之作用使之分布到达脑肿瘤交界区，使药物浓度不损失。现有抗癌药物较多，能通过血脑屏障的也不少，但抗肿瘤有效药物须具有上述特点，有些药物在脑肿瘤与脑-肿瘤交叉界的药物浓度大，并可由瘤体漏入脑脊液，如使用这些药物须增加药量及延长用药时间以维持足够的血药浓度或使用鞘内注射、脑室内注射等方法克服这种现象。因此临床工作中可双路化疗增强化疗疗效。

另外，选药上尤其注意：不仅需经中途活化方能起作用的化疗药物不能用，同时刺激性药物也不能用。临床上常选用MTX、Ara-c、TSPA,由于大多数化疗药需肝代谢或酶代谢而失活，脑脊液循环缓慢或酶含量低，药物代谢缓慢，如MTX鞘内注射脑脊液中浓度可维持6 d左右，血液中半衰期t_1/2为2 h^[7]；Ara-c主要在肝中胞苷酸脱氨酶催化为无活性的阿糖尿苷，迅速由尿中排出，静脉推注后20 min多数患者血药浓度已无法测得。脑脊髓中脱氢酶含量低，药物灭活缓慢，t_1/2为2~11 h，因此临床给药一般1~2次/周为宜^[7]。

临床工作中鞘内化疗对于癌性脑膜炎效果肯定，但对于脑或脑膜转移瘤则双路化疗更符合药物代谢动力学，疗效尚须临床实践。

参考文献

1 张天泽，徐光炜.肿瘤学.天津科学技术出版社，1994,25：25.

2 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2001：2444-2441.

3 周际昌.实用肿瘤内科学.人民卫生出版社,1999：76.

4 欧阳墉.数字减影血管造影诊断学.人民卫生出版社,2000：95.

5 赫希山.简明肿瘤学.人民卫生出版社,2001：571.

6 MartinD,Abeloff,JamesO,et al..临床肿瘤学.辽宁教育出版社,1999：585.

7 李振.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗.人民卫生出版社,1998：102.

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