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胃底悬吊在食管癌根治术中的应用研究

时间:2022-04-01 11:55:15  浏览次数:

[摘要] 目的 探讨胃底悬吊在食管癌根治术中的应用,明确胃底悬吊的优点及临床意义。 方法 选择2011年3月5日~2013年6月26日新乡医学院第一附属医院收治食管癌患者257例,术中均使用吻合器行胸内吻合,按术中是否行胃底悬吊分为对照组(132例)和治疗组(125例),观察并记录手术时间、术后吻合口瘘、吻合口出血等并发症的情况。 结果 术后两组手术时间、肺不张、包裹性脓胸及术后吻合口狭窄方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05);治疗组未发现吻合口出血及吻合口瘘,与对照组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 在食管癌根治术中应用胃底悬吊不仅操作简单,且术后严重并发症吻合口瘘与吻合口出血发生少,值得在临床中推广。

[关键词] 食管癌根治术;胃底悬吊;吻合口瘘;吻合口出血

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2014)04(a)-0051-04

Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, He"nan Province, Weihui 453100, China

[Abstract] Objective To explore the application of stomach bottom suspension in esophageal cancer radical, and to clear the advantages and clinical significance of stomach bottom suspension. Methods 257 cases of esophageal cancer from March 5, 2011 to June 26, 2013 in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University were selected and treated, and circular staplings were used within the chest. According to whether line stomach bottom was suspensed intraoperative, the cases were divided into the control group (132 cases) and treatment group (125 cases). The operation time, postoperative complications such as anastomotic fistula, anastomotic bleeding were observed and recorded. Results The differences of operation time, pulmonary atelectasis, wrap pyothorax, postoperative anastomotic stenosis between the two groups were not statistically significant (P > 0.05). Anastomotic fistula, anastomotic bleeding was not found in treatment group, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion The application of stomach bottom in esophageal cancer radical suspension is not only simple, but also serious complications, such as anastomotic fistula and postoperative anastomotic bleeding occurre rarely . It is worth promoting in Clinical work.

[Key words] Radical resection of esophageal carcinoma; Gastric bottom suspension; Anastomotic fistula; Anastomotic bleeding

豫北地区尤其是太行山沿线是我国食管癌高发区之一,目前食管癌治疗仍是以手术为主的综合治疗,术后吻合口瘘及吻合口出血仍是食管癌根治术后的主要并发症,不仅给患者带来生理和精神上的双重痛苦,也给患者家庭带来巨大的经济负担。随着医疗器械不断研发并应用于临床,尤其是直线切割闭合器及食管管状吻合器在临床中的应用,手术时间较前缩短,在术前充分准备,术中规范操作,术后加强管理的基础上,吻合口瘘及吻合口出血仍时有发生,本研究拟探讨胃底悬吊技术应用于食管癌根治术中,通过对比研究明确食管癌根治术中应用胃底悬吊的优点及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月5日~2013年6月26日新乡医学院第一附属医院治疗的中下段食管癌患者257例,根据采用的手术方式不同(图1~4)分为对照组132例及治疗组125例,两组均采用胸内吻合器吻合,对照组患者在食管癌根治术中未行胃底悬吊,其中男78例,女54例,年龄47~78岁;其中主动脉弓下吻合27例,胸顶吻合105例。治疗组在食管癌根治术中行胃底悬吊,男73例,女52例,年龄49~82岁;其中主动脉弓下吻合29例,胸顶吻合96例。两组患者既往均有进食不畅病史,无声音嘶哑、胸背部疼痛,术前常规行食管镜、胃镜检查,胸部CT平扫,腹部彩超及上消化道造影等相关检查,排除病变严重外侵,无远处转移,心、肝、肺、肾等重要脏器无明显功能障碍,手术适应证明确。两组患者性别、年龄、术前一般情况、肿瘤部位及大小、术前伴随疾病等一般资料比较,差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表1。

1.2 术前准备

两组均于入院后对合并内科疾病患者给予静脉补液营养支持等相关处理,输用人血白蛋白纠正低蛋白血症,输同型红细胞压积纠正贫血,应用胰岛素控制血糖至9 mmol/L以下,并常规于术前1 d晚上给予灌肠,并行抗生素皮试,备血等准备。

1.3 手术过程

在全身麻醉并气管插管下行食管癌根治术,全麻及气管插管达成后,右侧卧位,术野常规消毒铺无菌巾,左第6肋间后外侧切口,长20~25 cm,切开皮下组织、胸壁肌层及肋间肌达胸腔,右侧单肺通气,探查食管病变位于中、下段,游离食管至主动脉弓下或弓上,去除106、107、108、109、110号等淋巴结;切开膈肌,探查腹腔无腹水,肝、脾及腹膜等无明显异常,游离胃至幽门,距食管病变下极约6 cm用博安康一次性直线切割闭合器离断胃,并行浆肌层包埋胃残端,上提胃至主动脉弓下或弓上,于主动脉弓下缘或胸顶距离食管肿块上极5 cm以上离断食管,断端黏膜光整,食管腔内放置抵钉座并荷包缝合,胃前壁切口,长约3 cm,根据食管内径置入24~26 mm食管管状吻合器(强生公司生产)距大弯缘约3 cm处胃底后壁穿出,行食管胃端侧吻合(图2),检查吻合口通畅。其中治疗组125例患者将大弯侧距吻合口约3 cm处胃底浆肌层与距吻合口上方约略大于3 cm处纵隔胸膜用4号丝线缝合并结扎悬吊,针距1 cm,共缝合3针(图3、4)。将胃肠减压管经食管及吻合口送入胃内,缝合胃壁切口并包埋,清点器械敷料无误,关闭膈肌并固定胃,左腋中线第7或8肋间放置胸腔闭式引流管,清点器械敷料无误,逐层关胸,无菌敷料覆盖,胸带包扎固定;对照组在术中未行胃底悬吊。

1.4技术要点

吻合口选取部位非胃底最高处而是胃底后壁距大弯缘约3 cm处,选取吻合口避开胃壁最远端血供较差的部位,将胃底悬吊后可在吻合口左上方形成近似生理状态的胃底,可以储存部分气体形成近似生理状态的胃泡,可对胃内压力改变起缓冲作用,减少进食时气体反冲影响食物下咽;选取胃底最高处为悬吊起点,悬吊终点为吻合口上方大于3 cm处的纵隔胸膜,使悬吊处胃壁承受大部分张力,吻合口处于相对松弛状态,即张力最小;胃壁悬吊处缝合深度为浆肌层,太浅易撕裂胃壁导致悬吊失败,缝合太深穿透胃壁全层易致胃壁穿孔;间断悬吊3针可减少各缝合处承受的张力,间距1 cm为避免胃壁过于纠集有碍进食后胃壁容受性扩张。

1.5 术后处理

两组患者术后均予胃肠减压、止血、预防感染、营养支持等治疗,术后体温不高,肛门排气后,于术后第7天行泛影葡胺上消化道造影检查了解吻合口情况,确认吻合口通畅,无造影剂外溢方可进流质饮食。胸腔内无明显积液和积气,肺膨胀良好,一般术后4~6 d拔除胸腔闭式引流管,术后第9天拆线。

1.6 观察指标

两组手术时间,术后吻合口瘘、吻合口出血、肺不张、包裹性脓胸及吻合口狭窄等并发症,并查阅其相关的临床资料进行分析,明确食管癌根治术中食管胃吻合口后行胃底悬吊的优点及临床意义。

1.7 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对数据进行分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两独立样本的计量资料采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后两组手术时间、肺不张、包裹性脓胸及术后吻合口狭窄方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05);治疗组未发现吻合口出血及吻合口瘘,与对照组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。胃底悬吊组病例术后恢复良好,无吻合口瘘及吻合口出血等并发症的发生;术后并发症经积极治疗均痊愈。见表2。

3 讨论

豫北地区是食管癌高发区之一,以手术为主的综合治疗仍是食管癌的主要治方法疗,随着医疗技术的不断进步和医疗器械如直线切割闭合器及食管管状吻合器不断引用于临床,手术时间缩短,仍有吻合口瘘及吻合口出血发生,吻合口瘘发生率国外一般为1.8%~22%,国内文献报道发生率为3%~5%;两组术后吻合口狭窄的发生率明显低于文献报道的10.9%[1]。目前吻合口瘘仍有一定的病死率,吻合口瘘一旦发生其死亡率可高达50%[2],同样吻合口出血也会导致患者失血贫血甚至低血压休克等躯体上的痛苦,给患者造成经济负担,保守治疗或开胸手术止血给患者造成经济负担,同时进一步削弱患者抵抗力,增加肺部感染等其他并发症的发生。目前吻合口张力高是吻合口瘘发生的重要因素且已达成共识[3-5],吻合口出血与吻合口瘘与吻合口张力高有关[6]。食管癌根治术中应用吻合器械行食管胃端侧吻合,有学者报道吻合口出血的发生率在0~2.5%[7],文献报道器械吻合吻合口出血发生率为0.25%~1.98%[8-10]。有学者[11-14]提出在器械吻合过程操作不当导致吻合口撕裂损伤出现吻合口出血,还可来自于吻合口的张力[15-16]。这种张力可能与以下因素有关:①胃容积不小,但由于游离胃的过程中胃壁尤其是小弯侧游离长度不够,胃前后壁粘连带松解不足,吻合时胃上提不充分,在较大张力下吻合;②患者胃容积较小,长度不够,在张力下勉强吻合,吻合口持续受力;③术后胃肠减压效果不好,如减压管扭曲,被胃内容物或血块阻塞,或胃管吸贴胃壁,至胃内气、液体无法排出,形成胃胀气、胃潴留;④膈肌运动通过与其固定一起的胃牵拉吻合口[17]。笔者认为吻合口张力存在还有另一重要原因即患者半卧位或立位时胃自身重力作用对吻合口的牵拉。

目前各位学者层采取过各种措施来预防吻合口瘘即吻合口出血的发生,但由于食管解剖结构有别于胃肠道的特殊性,即其外膜为结缔组织,没有浆膜层,吻合口耐受张力的能力较差,如何加固吻合口及减张成为部分学者探索和努力的方向。有学者应用纵隔胸膜包埋吻合口,由于纵隔胸膜菲薄,游离食管癌时纵隔内结缔组织已随食管一并游离并去除,缝合时包埋组织贴覆能力差,屏障加固作用有限。许多学者改进手术方法以期望达到减轻减少吻合口瘘和出血的目的。遗憾的是虽提及吻合口出血和吻合口瘘的其他各种原因,却忽略了吻合口张力的存在,目前食管癌根治术中是否行胃底悬吊尚无统一意见,且悬吊适应证和悬吊方法各地也有较大差别。有学者在贲门癌根治术胸内吻合及食管癌颈部吻合中应用到了胃壁悬吊的技术,是由于在报道中所述手术方法过于粗略,没有详尽的技术要领和理论分析,缺乏临床可操作性和可重复性,未观察和分析该术式与术后并发症的关联性,且未着重分析胃底悬吊术式的必要性和临床意义,未能在临床上推广。也有些学者曾尝试把这一技术应用于食管癌和贲门癌术后抗胃食管反流,但由于手术方法和研究方法的不同,其预防吻合口瘘及吻合口出血的尚存在异议。因此应用科学的方法对其进行评价显得尤为重要。

本研究采用随机对比的原则,将中下段食管癌患者分为胃底悬吊组和胃底未悬吊组,通过术后临床观察及记录术后并发症的发生,综合评价食管癌根治术中应用胃底悬吊技术预防吻合口瘘及吻合口出血的临床效果。本研究通过大样本,对食管癌根治术中的两种术式即:胃底悬吊与胃底未悬吊两种式术进行了临床病例随机对照研究,通过记录两组手术时间,术后并发症如吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等情况的发生来此评价胃底悬吊这种手术方式。并希望能够了解此种手术方法的减张机制,为临床应用提供理论性的指导作用。

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(收稿日期:2013-10-20 本文编辑:李继翔)

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