经腹经食管裂孔行扩大胃切除术治疗老年Ⅱ和Ⅲ型食管胃结合部腺癌112例临床分析

【摘要】 目的：探讨经腹经食管裂孔行扩大胃切除术治疗老年人Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌手术方式的安全性。方法：回顾性分析112例Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌老年患者手术的临床资料。结果：本组术后无死亡病例，无吻合口瘘病例，术中发现胸膜破裂25例，均予立即术中修补，1例术后气胸，肺部感染11例，哮喘发作2例。3例术后半年内出现吻合口狭窄。住院天数11～23 d，平均13 d。结论：老年人Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者经过术前适当调整接受经腹经食管裂孔手术方式是安全的，且并发症少，恢复快。

【关键词】 食管胃结合部腺癌； 老年人； 扩大胃切除术

中图分类号 R735 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）29-0163-02

食管胃结合部腺癌是一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病，长期以来，有关各型食管胃结合部腺癌的手术径路、食管胃切除范围、淋巴结清扫范围等问题一直存在争议，目前有经胸、经腹、经胸腹联合入路等手术方式。老年患者体质普遍较差，多合并有心、肺、脑血管、肾等重要器官疾病，术后易出现并发症，特别是心肺并发症，因此，选择正确的手术路径至关重要，不仅要达到根治的目的，还要降低术后并发症的发生。近年来，Siewert等[1]的大量病例研究报道及多个随机对照研究均支持将经腹食管裂孔行扩大胃切除术径路作为Ⅱ和Ⅲ型食管胃结合部腺癌的主流术式[2-3]。笔者所在科采取经腹经食管裂孔径路行扩大胃切除术治疗老年患者Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌，亦取得了很好的疗效，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月-2011年6月在本院行经腹经食管裂孔径路行扩大胃切除术病例112例，其中男79例，女33例；年龄66～85岁，平均74.6岁。术前均经胃镜、食道钡餐及腹部CT检查明确为食管胃结合部腺癌，术前选择病例食道下端浸润不超过2 cm者，否则经胸手术。其中58例合并高血压、冠心病、心律失常，27例合并糖尿病，31例合并慢性支气管炎、肺气肿。合并两种以上疾病者16例。

1.2 手术方法

采取连硬+全身麻醉，经上腹正中切口进腹，先探查如若肿瘤能切除则延长切口至剑突并切除剑突，双侧安装肝脏拉钩最大限度暴露手术野，必要时切开左肝三角韧带，将左肝外叶折叠牵向右侧，提供膈肌手术操作野，游离胃，清扫腹腔淋巴结，打开横膈与食管裂孔处腹膜，沿食管裂孔前正中线向前切开至膈肌中心腱，并向两侧斜切开2 cm，即在前正中做Y型切口，使得膈肌裂孔前正中方向全部敞开，切断迷走神经，游离齿状线上方6～9 cm食道，保护胸膜，一旦发现损伤则及时修补，清扫下后纵隔淋巴结。本组均行全胃切除+空肠、食道Roux-en-Y吻合术。

2 结果

本组行D2淋巴结清扫包括下纵隔及食管旁淋巴结清扫术86例，姑息性切除术26例，手术时间96～168 min，平均134 min，术后病理检查均明确为食管胃结合部腺癌，纵隔淋巴结存在转移者35例，转移比例31%，上切缘111例阴性，1例阳性（术中勉强姑息切除），标本松弛状态下食管切缘距肿瘤近端约2.5～4 cm。本组病例中无术后死亡病例，无吻合口瘘病例，术中发现胸膜破裂25例，均予立即术中修补，1例术后气胸，3例术后半年内出现吻合口狭窄。肺部感染11例，哮喘发作2例。住院天数11～23 d，平均13 d。

3 讨论

1987年德国学者siewert首次提出了食管胃结合部腺癌（AEG）这一概念，2000年 WHO肿瘤分类中将位于食管胃结合部（齿状线）上下5 cm范围内的腺癌统称为AEG，并根据癌肿主体部位与贲门的关系将AEG分为三型：siewertⅠ型系发生于远端食管的腺癌，指肿瘤中心距内镜下食管胃交界线1 cm以上的癌；SiewertⅡ型即狭义贲门癌，指肿瘤中心位于齿状线上1 cm到齿状线下2 cm范围内的癌；siewertⅢ型系指为位于交界线下方2 cm以上但以侵及交界线或远端食管的癌。食管胃结合部腺癌的发病率持续升高，近年来，在我国高发地区已占胃癌的45～48%[4-5]，由于肿瘤部位以及生物学行为不同，不同分型的AEG手术治疗策略也不相同。长期以来经胸径路 （通常采用左侧胸腹联合切口）一直是治疗Ⅱ、Ⅲ型AEG的首选手术径路。2006年日本进行的JCOG9502研究结果显示，经腹食管裂孔行扩大胃切除术径路较胸腹联合入路手术能获得更好的或相当的长期疗效，且术后并发症降低[6]，因而日本第14版规约规定对侵犯食管3 cm以内的食管胃结合部癌采用经腹食管裂孔行扩大胃切除术径路手术方式[7]。

老年人作为一类特殊人群，其并存疾病多且严重，手术风险大，但高龄患者肿瘤的恶性程度、侵袭力及转移性较低，手术切除率与术后生存率较高[8-9]，同时，原发病灶切除后，不但能解除肿瘤本身引起的出血、梗阻等症状，还可减轻肿瘤对机体的消耗，提高患者的生活质量，增加患者的免疫能力，因此，高龄患者只要无手术禁忌证，仍然应积极进行手术治疗。同时，由于老年人机体免疫力差，并存心肺疾病者也较多，手术耐受力有限。因此，对于老年人食管胃结合部腺癌，应首选经腹经食管裂孔行扩大胃切除术术式治疗。由于该术式单纯经腹经食管裂孔未损伤纵隔胸膜对心肺功能影响不大，故对本来合并有心肺功能不全的老年患者来说可明显提高其对手术的耐受性，增加了手术的安全性，减少了心肺等器官的并发症，手术时间短，术后恢复快，明显缩短住院日期。另外，对腹腔淋巴结的清扫更具有独特优势。

笔者对本组Ⅱ、Ⅲ型AEG的老年患者术前行全面各系统的检查，特别是心、肺、肝、肾功能检查，常规进行心电图、胸片、肺功能测定，血气分析、血糖测定、肝肾功能检查等，以便全面了解重要脏器的具体情况，对患者身体情况作出全面、较准确的评估。除严格掌握手术适应证和禁忌证外，还应考虑老年人手术的利与弊，也就是手术对寿命的影响和术后的生活质量。常规采用经腹食管裂孔径路行手术治疗，本组手术病例中无食管空肠吻合口漏和围手术期死亡发生，仅1例上切缘阳性，1例术后气胸，笔者认为，经腹食管裂孔径路手术是Ⅱ、Ⅲ型AEG的绝对首选。同时，笔者手术体会如下：（1）原来手术中如发现食管下段受侵犯即改胸腹联合，现在可通过切断迷走神经，打开食管裂孔，仔细游离食管下段，最大限度显露中下段食管，最多可显露10 cm。（2）良好的暴露是关键，笔者采用双侧固定式肝脏拉钩，取得很好的效果。（3）术中精细操作，避免胸膜损伤，一旦发现损伤则及时修补，吻合时仔细游离食管平面，充分暴露，一次完成。（4）缩短手术时间，减少手术创伤有利于老年人术后快速康复，明显减少并发症，尤其对于基础疾病较多者而言更是如此。

笔者认为，这种经腹经食管裂孔行扩大胃切除术，术式既弥补传统经腹手术食道切除不足及下纵隔淋巴结清扫困难，又避免经胸手术腹腔淋巴结清扫不足及切除范围不足的尴尬。因此，该术式是治疗老年人食管胃结合部癌的一种安全、实用、有效的术式。

参考文献

[1]Siewert J，Feith M，Werner M，et al.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction：results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1，002 consecutive patients[J].Ann Surg，2000，232（3）：353-361.

[2]Yamashita H， Katai H ，Morita S，et，al.Optimal extent of lymph node dissection for Siewert type II esophagogastric junction carcinoma[J].Ann Surg，2011，254（2）：274-280.

[3]Gertler R，Stein H J，Langer R.Long-term outcome of 2920 patients with cancers of the esophagus and esophagogastric junction：evaluation of the New Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Cancer Committee staging system[J].Ann Surg，2011，253（4）：689-698.

[4]尚晓滨，于振涛.食管胃交界部腺癌：概念与对策[J].中国癌症杂志，2008，18（5）：339-344.

[5]钟芸诗，姚礼庆，周平红，等.内镜黏膜下剥离术治疗胃食管交接部早期癌的价值[J].中华消化外科杂志，2011，10（3）：185-187.

[6]Sasako M，Sano T，Yamamoto S，et al.Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastic cancer of the cardia or subcardia：a randomised controlled trial[J].The Lancet Oncology，2006，7（8）：644-651.

[7]胡祥.第14版日本《胃癌处理规约》的重要变更[J].中国实用外科杂志，2010，30（4）：241-246.

[8]尹晓清，杨绍富，赵泽良，等.高龄食管贲门癌的外科治疗[J].中国老年学杂志，2006，26（8）：1110-1111.

[9]谭洪力.早期胃癌的诊断和治疗[J].中国医学创新，2011，8（6）：185-186.

（收稿日期：2013-04-27） （编辑：连胜利）1

推荐访问： 食管 裂孔 腺癌 临床 切除术

---