建设覆盖城乡居民医疗保障体系的思路

摘要：国民健康水平是一个国家经济社会发展水平的综合反映，并已成为国际社会的共识。“人人享有基本医疗卫生服务”是党的十七大提出的全面建设小康社会奋斗目标之一。本文在分析当前我国城乡医疗保障存在的问题基础上，提出了建设覆盖城乡居民的医疗保障体系的思路。

关键词：城乡居民；医疗保障

中图分类号：F124.7

文献标识码：A

文章编号：1007-7685(2009)09-0048-03

党的十七大报告将医疗作为六大民生问题之一，明确提出了到2020年要建立一个“人人享有基本医疗卫生服务”制度的目标，并强调这项制度要覆盖城乡全体居民。人人享有基本医疗服务应包含两方面内容，一是人人享有基本医疗保障，也就是我们通常所说的“全民医保”；二是建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，让每个人都能看得了病、看得起病。因此，建设覆盖城乡居民的医疗保障体系，建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。

一、我国城乡医疗保障存在的问题

经过多年的改革，我国已初步构建起多层次的医疗保障体系。随着医疗保障制度改革不断向纵深发展，原有制度中的许多深层次矛盾逐步暴露出来，某些不合理的责任划分及不平等待遇依然存在，直接影响着医疗保障制度的公平性。我国城乡医疗保障制度存在以下几方面问题：

(一)覆盖面不足

目前，我国城乡医疗保障覆盖面仍较低。到2005年底，公费医疗、城镇医疗保险和农村合作医疗的覆盖人口分别约为0.17亿、1.4亿和2.3亿。随着城镇医疗保险制度改革的深入，公费医疗逐渐被城镇职工医疗保险制度替代，目前公费医疗的覆盖人群主要是中央国家机关及其直属单位的干部及部分省市的公务员。如果把居民分为城镇居民、农村居民和流动人口(流动人口为进城的农民工，据估计已经达到1.2亿)三大类，到2005年底，大概有1／4的城镇居民、近1／3的农村居民和1／10的流动人口被三大公立医疗保障制度覆盖。尽管我国的公立医疗保障制度已初成体系，但覆盖面有限，且流动人口是医疗保障制度覆盖的薄弱环节。

(二)城乡医疗保障水平差距明显

改革开放以来，我国在医疗保障领域实行了二元制度，城乡居民在医疗保障资源、品种、待遇等方面存在二元性特征。优质医疗卫生资源向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后，群众不能就地享受到安全、有效、方便的医疗卫生服务。据测算，全国70％的农业人口仅享受了23％的卫生资源。农村基层医疗技术水平低，民族地区、贫困地区和绝大多数县、乡、村三级医疗卫生机构设备陈旧、技术落后。农村卫生人员状况也堪忧，40％和88％的乡、村两级医疗机构的医生未取得执业(助理)医师资格。由于缺医少药，服务水平不高，致使60％农村居民不得不舍近求远到县以上医院就诊，增加了看病成本。

(三)卫生医疗服务效率低下

在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅提高，但居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重增至5.42％，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。1978至2001年，卫生总费用从110.2亿元上升为5 150.3亿元，平均年增长12.2％，同期GDP平均增长9.42％；一些医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13％，住院费用增长11％，大大高于人均收入增长的幅度。1982至2000年，国有医院占全国56.2％至64.4％的床位，51.1％至63.4％的人员仅承担27.3％至40.8％的门诊量、38.8％至54％的住院量；2002年，我国综合医院平均住院日为10.6天(美国不足7天)。按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12％至37％被浪费掉了。在制度安排的绩效方面，积累制的个人账户造成资金的巨大浪费。我国城镇职工医疗保险的模式是“统账结合”，其中个人账户实行积累制，这造成了巨大的资金结存：2005年末，我国基本医疗保险基金个人账户累计结存528亿元，人均结余约383元。这些结余的资金并不能增值，不能发挥其固有的作用，导致资源的浪费；同时，这种基金并不能很好地用在医疗支出中，不少地方发生利用医保卡在药店甚至医院购买基本生活用品的现象，造成资源的不合理使用。

(四)城乡医疗保障多头管理现象突出

当前，我国社会医疗保险制度存在多种形式，分属于不同的部门管理，城镇职工医疗保险归属于劳动和社会保障部门，农村合作医疗归属于卫生部门，医疗救助归属于民政部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，且出现业务交叉。卫生部门、劳动和社会保障部门均设有相应的医疗保险管理机构，对管理信息系统的重复开发与建设造成了资源的巨大浪费。这种管理模式的最大问题在于重复建设、管理成本增加，既不利于政策间的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至会出现因部门之间相互推诿而损害群众利益的现象。

二、建设覆盖城乡居民医疗保障体系的思路

(一)强化政府的责任并增加投入

医疗保障作为“准公共产品”具有明显的公益性质，必须坚持政府主导。在深化医药卫生体制改革的过程中，政府应在规划、调控、准人、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用，努力增加政府投入，引导和监督医疗卫生机构坚持公益性质和为人民服务的方向，逐步减轻群众医药费用的负担。近年来，我国对卫生事业的投入不足已成为影响我国卫生事业发展的主要瓶颈之一。随着我国国民经济的快速发展，卫生总费用逐年增加，但政府的卫生投入却增加不多。2004年我国卫生总费用中政府的预算支出为1293.58亿元，只占卫生总费用的17.04％。医疗卫生体制的核心是医疗资源分配，要改变卫生资源投入不均衡现状，一要调整财政支出结构，加大卫生投入，建立稳定的财政经费保障机制和增长机制。二要优化卫生投入结构，确定保障重点，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费。三要加大转移支付力度，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。

(二)完善多层次的医疗保障体系

作为一个典型的二元经济结构国家，靠一种制度、一个模式无法解决所有人的医疗保障问题。统筹城乡的医疗保障体系大体上应包括三个层次，基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助缺一不可。既要适应各类人群的缴费水平，又要满足不同层次的医疗需求；既要把医疗保障体系当成一个有机整体，又要充分发挥各种制度的和

谐共生和互补功能。只有通过多元化、多层次的安排，才能使统筹城乡的一体化制度真正达到医疗保障的目的。首先，在制度设计上要做到全覆盖。在多层次医疗保障体系下，对不同人群采取不同的保障计划。在城镇职工、农村居民均有医疗保障制度可参照的情况下，对没有任何保障的城镇居民(包括未成年人)、失地农民、进城务工的农民工等城乡各类人员，建立有针对性的医疗保险计划或社会救助计划。进一步完善新型农村合作医疗制度，建立长效筹资机制，不断提高参保率和保障水平。政策制定的过程中要充分考虑到保险关系的连续性和保障待遇的稳定性。其次，要加快建立和完善社会医疗救助制度。努力实施城乡医疗救助的全覆盖，加强民政与卫生、劳动和社会保障部门的资源整合，做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗制度的衔接，实现各项救助制度的有机结合，提高整体救助效果。一方面要以政府投资为主，建立稳定的医疗救助基金；另一方面要充分利用社会力量，借助非政府组织(如慈善机构)和社会捐赠，扩大基金规模，增强救助能力。对救助对象，以“满足基本医疗服务”为目标，在待遇设置上采取“保大顾小”的原则。再次，要对补充医疗保险的发展进行调控，促进其充分发展，为社会成员提供更多选择，同时逐步将补充医疗保险的定位从基本医疗的补充转到非基本医疗和特需医疗，最终使补充医疗保险与基本医疗保险相对分离。

(三)整合城乡卫生资源

健全基本医疗卫生服务网络，推进医疗卫生资源整合，优化城乡居民就医流向管理，加快推进社区卫生服务首诊制和双向转诊试点，探索完善检验结果同城互认制度。一是整合城乡卫生系统信息化平台，建立标准统一、信息互通、资源共享的区域卫生信息系统，广泛开展以远程会诊、电子病历、电子健康档案、数字影像等为主的区域卫生信息化协同服务，促进优质卫生资源下基层。二是统筹城乡医疗卫生资源配置，加快农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，着力完善县、乡、村三级农村医疗卫生服务网络，完善大中型医院与城乡社区卫生服务机构对口帮扶和双向转诊制度，切实提高优质医疗卫生服务资源的覆盖率和利用率。加强农村、社区医护队伍建设。加快“名院、名医、名科”建设，提升特色专科医疗水平，满足群众多层次、多样化的医疗服务需求。

(四)做好各项保障制度的衔接工作

随着我国城镇化进程的加快，城乡人口结构快速变化，从业人员身份的转换更灵活，各项医疗保障制度的衔接和转换势在必行。一是实行统一的经办管理服务，成立医疗保障制度改革领导小组来统一负责医疗保障制度建设，研究制定医疗保障相关政策，协调均衡各方利益主体利益，使制度建设从一开始就建立在公平、公正、维护最广大群众利益的基础之上。二是建立统一的信息管理系统，通过各级信息系统联网，居民走到哪里都可以反映参保情况，以便于险种转接，计算连续保龄，办理退休变更手续。同时也可清楚记载参保居民中断参保或欠缴医保费用情况，便于续保和清理欠缴费用，以及累计兑现参保居民的医疗保险待遇。三是统筹城乡医疗保障制度，逐步实现筹资模式和补偿机制的一体化。建立城乡一体化的医疗保障制度，是实现城乡居民健康公平的基础。应在科学测算基础上，探索城乡一体化的医疗保障制度，包括管理的一体化、保险筹资的一体化及补偿机制的一体化。在管理一体化基本实现的地区，下一步在筹资问题上要淡化城乡差异，使城乡居民享受同等医疗补偿范围和补偿水平。

参考文献：

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[2]课题组，中国医疗保障制度发展研究总报告——建设公平、高效、可持续的医疗保障制度[J]，社会保障研究，2007，(10)。

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[4]周凯，专家官员直面现实勾勒医改新方向[EB／OL]。

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(责任编辑：晓轩)

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