加强医学生实践能力培养的思考

【关键词】 教育质量；实践能力；教学模式

文章编号：1003-1383(2007)02-0220-02

中图分类号：R 642.44文献标识码：B

教育质量是高等学校的生命线，而知识来源于实践的认识，能力来自于实践的锻炼，素质更需要在实践中养成。实践教学在提高教学质量中具有不可替代的重要地位，是提高大学生实践能力的培养，提高教学质量的重要举措。 医学是一门实践性很强的科学,加强医学实践教学、提高医学生实践能力是医学教育质量的根本保障。因此，医学生必须经过长期而又扎实、规范的临床实践的培训，将基础理论与专业知识应用于临床实践中,培养独立思考分析问题、解决问题的能力，才能掌握扎实的专业知识和临床技能。本文根据医学实践教学的现状，就改革课程教学体系，强化实践能力训练和注重临床思维能力培养作一探讨。

医学实践教学现状

完整的医学教育过程包括理论教学和实践教学两个部分，两者互相渗透，紧密相联，组成一个完整的有机体系［1］。实践教学是医学教学的突出特点，不仅要重视基础理论教育，还要注重实践能力的培养。然而调研我国82所高等医学院校的教学情况：①教学方法以传授知识为主，即以教师讲授为主，学生创新精神和实践能力培养不足；②重理论轻实践，具体表现在理论与实践课时安排的比例为1∶0.6，实践教学学时偏少，不利于医学生实践技能的培养；③传统医学教学过程，是执行先理论教学，再临床见习教学，而后毕业实习的“三段式”教学，理论与实践脱节，学生接触临床的时间晚；④教学模式陈旧，传统课程设置以生物医学模式为依据，课程内容带有浓厚的“纯治疗型”特征， 缺乏心理、环境、社会等因素的内容，难以适应新的医学模式和卫生服务模式的变革。由于以上原因再加上诊断技术的发展，使医学生出现了重仪器、轻临床的倾向，医学生往往重专业知识的积累，而忽视临床思维能力的训练［1］，其后果是不能够很好地掌握病情的变化、分析和鉴别诊治，工作好似一个“书记员”。同时医疗改革使患者及家属有选择医生的权力，对医生的水平和安全性、满意程度、防范差错的意识越来越重视，这使得医学生不被社会尊重，患者不配合和拒绝诊疗的情况时有发生，使得医学生的实践机会越来越少。经过医学高等院校倾力培养５年的毕业生，在毕业后“不会看病”已经是“司空见惯”的事情［2］。每年的国家执业医师资格实践技能考试结果显示，考生的基本操作技能是最欠缺的，其次是体格检查基本技能不扎实，X线、心电图阅读不尽如人意［3］，提示我们应加强在校学生实践技能的教学。

改革课程教学体系

改革课程教学体系，加大实践课程比例，一方面将与临床医疗联系不甚紧密的科目比如医用物理、高等数学、无机化学等作为选修课、自学课来安排。简化教学科目，增加临床课程的教学课时数，有效延长临床见习、实习时间。另一方面，构建综合化课程体系。传统临床课程虽具有知识结构完整，所需教学投入少，便于组织等优点，但存在学科界限泾渭分明，教学内容不必要重复多，部分内容陈旧、过时，对新理论、新成果反映不及时等弊端。因此，可借鉴国内外先进经验，进行临床课程的综合化改革，即将必修课的理论部分重组、整合为诊断学总论（综合课程）、系统疾病学（综合课程）、专科课程（仍为学科课程，主要进行内容更新）３个模块，并新开临床选修课程模块（医患沟通学、临床营养治疗学、肿瘤学概论、急诊医学）。主要方法是打破原有的诊断学、放射诊断学、内科学、外科学、神经病学等课程结构，将《诊断学》中的“问诊”、“基本检查方法”、“实验室检查”，与《放射诊断学》中的“总论”整合为《诊断学总论》，将《诊断学》中的“各系

作者简介：韦红卫（1965-），女，广西平果县人，主任医师，研究生学历。统体格检查”，与《放射诊断学》中除“总论”以外的部分，与《内科学》、《外科学》、《神经病学》，以器官系统知识点为牵引，按照病因病理→临床表现→诊断→治疗的主线进行重组、整合，形成《系统疾病学》。教学内容按照突出“三基”训练、减少不必要重复、增添新理论新知识、补充遗漏的原则更新优化。从而大幅删减了放射诊断学、诊断学、内科学、外科学、神经精神病学都要重复讲授的病因、病理、临床表现、诊断，改为由上述科室联合授课、集体备课，内科主讲病因、病理、发病机理、临床表现、诊断（不含影像诊断）、内科治疗；放射科主讲放射诊断，外科主讲外科治疗。这样就减少了课堂理论授课的时间，增加实践教学的愿望得以实现。改革后的课程体系，理论与实践课时比例接近或达到1∶1。

强化实践能力训练

贯彻以医学生为本理念，转变“以教学为中心，以课堂为中心，以教师为中心”的思想，采取综合化的方法，培养学生能力。笔者认为，强化实践能力的训练，应从以下几方面去思考：①重视诊断学、放射诊断基本技能训练。在国家执业医师资格考试中心电图判读和X线阅片是必考内容，说明了医学生掌握这些技能的重要性，因此在教学中应重视这方面基本技能的训练。一是加大这些课程实践与理论教学学时比，确保临床课程理论与实践学时比为1∶1；二是坚持配强师资，教员全脱产教学，确保全身心投入；三是小班授课，每班５０—６０人，为学生提供了更多的实践机会；四是建立技能训练室开放制度，实行课后技能训练。影像诊断学讲授中，每个知识点都配有相应的影像图片，每次理论课后当晚均进行影像读片训练，每个章节结束时在周末集中组织影像读片辅导和答疑。诊断学教学中，教员先示教，医学生再互练，要求手法规范，内容全面， 步骤正确，而后再进行临床见习。②理论与见习同步教学。要提高临床教学质量，最重要的问题之一是理论知识与临床实践相结合，因此应该实行理论课与见习同步教学，每２—３个疾病理论教学后就安排１次相应内容的临床见习，这样就使见习内容紧扣理论课，避免了见习与理论相脱节的现象。③在临床见习课中推行以问题为基础的教学方法（problem base learning，ＰＢＬ）。 即教员先将问题提出，带领医学生到病床边熟悉病情，再组织学生围绕问题讨论分析，以解决临床实际问题为讨论点，能增强学生学习成就感，激发学生学习兴趣并发挥学生主动思考的学习主动性。④加大临床技能实验室的建设，充分发挥模拟教学的作用。由于新的《医疗事故处理条例》的实施以及医疗市场的现状，目前，妇产科学等临床课程的部分教学内容的见习难以得到病人的同意和配合，成为临床见习教学的难题。为了弥补实践训练不足的问题，应该加强对临床技能实验室的建设，购置各种模拟训练设备，如高级分娩模拟人、心肺复苏模拟人等，能较好地演示分娩的全过程、实行急救技术操作等。目前此项工作已得到了广大医学教育工作者的重视，一些学校还建立起了模拟医院，有条件的单位还聘请、培养标准病人（standard patient），以供临床教学之用。

注重临床思维能力培养

临床思维能力是医学实践能力的重要构成部分，必须在教学中得到长期的训练才能形成、提高，包括课堂理论课教学应该注重学生临床思维能力的训练。一方面是将ＰＢＬ等教学方法应用到课堂理论课教学中，老师提出问题、围绕问题进行授课，学生围绕问题进行学习和思考，这样就避免了照本宣科、灌输式教学所致的枯燥无味，有利于学生临床思维的形成。另一方面是开设讨论课，有讨论才会有思考，思维才会真正被激活。在每个系统疾病的理论课结束时，安排综合性讨论课1次，其教学要求为：①在教学设计上以病例为基础、以问题为先导；②教员精选案例、设计讨论范围和步骤，课前将资料印发每名学生；③第每次讨论课前，讲明讨论课的目的、意义、要求及方法；④讨论时教师要做好引导，循序渐进，合理应用现代教育技术，充分发挥学生的主观能动性，让学生充分发言；⑤最后总结时，教师既要注意对知识的总结，更要注意对方法的指导。讨论课是一种综合性的教学活动，在当前教育体制下，将讨论课与课堂讲授有效结合，发挥讨论课对传统课堂教学的补充作用，不失为一种较好的教学方式。

医学生实践能力的培养是培养合格临床医师的重要和必须途径，也是医学教育的重点和难点。近年来部分院校通过教学改革，加强了实践教学，学生的实践能力有了一定程度的提高。但在高校扩招和目前的医疗环境下，相当部分医学生的实践能力低下、动手能力差的现象是不容忽视的，必须引起有关部门和各高校的高度重视。本文仅是作者的初步探索与思考，希望引起更多教育工作者的关注并做进一步的研究，为提高医学生的实践能力提供更好更多的教学方法。

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